珙县中医院危重病人护理记录单.doc

珙县中医院危重病人护理记录单 姓名：郑长珍 性别 ：女 年龄：74岁 科别 ： 内二科 床号 ：2床 住院号 ：82508 诊断：1、脑出血2、失血性贫血 日期 时间 治 疗 入 量 出 量 瞳 孔 生命体征 病情及护理措施效果评价 签名 项目 ml 项目 ml 大小㎝ 反 应 神志 体 温 脉 搏 呼 吸 血压 mmHg Spo2(%) 左 右 左 右 2015-6-21 10：25 0.9%NS 药 100 0.3 0.3 ++ ++ 1 36.7 100 20 135/58 93 患者于10：25扶 邓中利 / 奥美拉唑钠40mg 入病房，因左侧肢 / ivgtt 体乏力、麻木伴语 / 言蹇涩4天入院， / 神志清楚，精神差， / 舌质暗，苔白，脉 / 滑，入院遵医嘱给 / 予中医内科护理常 / 规，一级护理，病 / 危，低盐低脂饮食， / 心电监护及血氧饱 / 和度监测，吸氧3L/ / 分，建立静脉通道， / 嘱患者去枕平卧 10：25 位。 邓中利 11：20 0.9%NS 药 100 邓中利 / 脑蛋白水解物30mg 11：20 ivgtt 邓中利 12：00 0.9%NS 药 500 0.3 0.3 ++ ++ 1 36.5 88 19 124/62 96 患者精神差，语 邓中利 / 氯化钾 1.5g 15 言蹇涩，诉左侧肢 / ivgtt 体乏力，吸氧3L/ 12：00 分通畅。 邓中利 神志：1、清醒 2、嗜睡 3、.意识模糊 4、昏睡 5、浅昏迷 6、深昏迷 光反应：灵敏++ 迟钝+ 消失- 珙县中医院危重病人护理记录单 姓名：郑长珍 性别 ：女 年龄：74岁 科别 ： 内二科 床号 ：2床 住院号 ：82508 诊断：1、脑出血2、失血性贫血 日期 时间 治 疗 入 量 出 量 瞳 孔 生命体征 病情及护理措施效果评价 签名 项目 ml 项目 ml 大小㎝ 反 应 神志 体 温 脉 搏 呼 吸 血压 mmHg Spo2(%) 左 右 左 右 2015/6/21 14：00 小便 200 0.3 0.3 ++ ++ 1 93 20 138/52 100 患者精神差，语 卢青廷 / 言蹇涩，诉左侧肢 / 体乏力，补液通畅， 14：00 现卧床休息中。 卢青廷 15：00 甘油果糖 药 250 邓中利 15：00 ivgtt 邓中利 16：00 稀饭 150 小便 100 0.3 0.3 ++ ++ 1 37.0 88 19 114/58 98 患者贫血貌，语 邓中利 / 水 20 言蹇涩，诉左侧肢 16：00 体乏力。 邓中利 17：00 0.9%NS 药 100 邓中利 / 奥美拉唑钠40mg 17：00 ivgtt 邓中利 18：00 水 50 小便 100 0.3 0.3 ++ ++ 1 87 19 131/52 99 蒋成欢 19：00 小便 0 蒋成欢 8