2型糖尿病患者早期口服药强化治疗方案-final-2.ppt

2016 ADA最新指南：对HbA1c≥9.0%的患者，首先考虑开始两种口服药物联合治疗 对HbA1c≥9.0%的患者，考虑开始两种口服药物联合治疗 当血糖≥300~350mg/dl和(或)HbA1c≥10%~12%，尤其出现症状或存在明显代谢异常(体重减轻、酮症)时，考虑开始药物联合胰岛素治疗，首选基础胰岛素＋餐时胰岛素方案  Standards of Medical Care in Diabetes—2015 合理的口服药联合治疗需要贯穿五大原则 兼顾 “价效 因素”5 价格疗效协调、优化成本效益比 合理联合五大原则 有限联合原则4 避免不合理的药物联合 减少不良反应3 优化互补，减少药物不良反应 机制互补、作用互补、全面降糖 机制和血糖谱互补2 把握最佳时机1 早联合、早达标、早获益 Rajpathak SN, et al. J Diabetes Complications. 2014 Nov-Dec;28(6):831-5. 2. Scheen A.J.Expert Opin.Pharmacother.2012;13(1):139-46. 3. Karagiannis T, et al. Bmj, 2012, 344. 4. the ACCORD Study Group, N Engl J Med 2008;358:2545-59 5. Gu S, et al. Journal of medical economics. 2015 (0): 1-40 二甲双胍与磺脲类药物机制互补 De Fronzo J. Diabetes 1988;37:667–687. 中华医学会糖尿病分会.中华医学杂志 2008; 88(18) : 1227-1245. 许曼英, 主编. 糖尿病学 第2版. 2型糖尿病的主要发病机制 2型糖尿病 胰岛素抵抗 ?肝糖生成 ? 葡萄糖摄取 ?-细胞分泌缺陷 胰岛素分泌缺乏 遗传因素及环境因素 如肥胖, 缺乏运动的生活方式等 增敏剂 (二甲双胍) 促泌剂 （磺脲类） 二甲双胍和磺脲类，可通过作用于不同环节起到协同作用，机制互补： 磺脲类刺激胰岛β细胞分泌增加有利于二甲双胍提高胰岛素的活性 磺脲与二甲双胍联合治疗，全面降低空腹及餐后血糖 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌杂志. 2012; 28(4):261-5. AACE Diabetes Care Plan Guidelines. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2）. 实用内科学(第13版).P1034. 降糖药物 作用机制 对空腹血糖的影响 对餐后血糖的影响 二甲双胍 ↓ 肝糖输出 ↓ 胰岛素抵抗 直接影响 间接影响 磺脲类 (中长效) ↑ 基础与餐时胰岛素分泌 直接影响 直接影响 格列奈类 ↑ 餐时胰岛素分泌 间接影响 直接影响 噻唑烷二酮类 ↓ 胰岛素抵抗 直接影响 间接影响 α-糖苷酶抑制剂 ↓ 葡萄糖吸收 间接影响 直接影响 DDP-4抑制剂 ↑ 胰岛素分泌 直接影响 直接影响 磺脲类药物是降糖疗效最强的口服药 药物类别 降低HbA1c幅度 磺脲类药物 1%-1.5% 二甲双胍 1%-1.5% TZDs 1%-1.5% 格列奈类 0.5%-1.5% α-糖苷酶抑制剂 0.5% DPP-4抑制剂 0.4-0.9% 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7)：447-98. Meta分析：磺脲类单药治疗能有效降低HbA1c Hirst JA, et al. Diabetologia. 2013 May;56(5):973-84 一项Meta分析纳入31项关于磺脲类药物疗效的RCT：与安慰剂相比， 磺脲类单药应用显著降低HbA1c 1.51% 在不同类型的口服降糖药中，磺脲类药物的治疗成本最低，费用仅130-330 美元/年，其次是二甲双胍，为600美元/年 Sheehan MT, et al. Clin Med Res 2003,1(3):189-200 费用（美元/年） 磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮类 二甲双胍 各类口服降糖药的治疗成本 磺脲与二甲双胍联合治疗，治疗成本更低 研究问题： 在二甲双胍一线治疗的基础上谁是最好的二线药物：磺脲类药物、DPP－4I、GLP－1RA、Insulin？ 研究方法： 保险数据库 n＝37,501 （1995-2010）, 基于人群的Makov 血糖控制变化模型 评价指标： 1）生命年 life-years (Lys) 2）质量调整的生命年 Quality-adjusted lifeyears(QALYs) 3）开始用胰岛素的时间 Mean time to insulin dependence 4）从