私募基金管理人登记备案资料表(批注版).docx

私募基金管理人登记备案资料表 （一）机构基本情况表 机构基本资料机构全称（中文） 组织机构代码 法定代表人/执行事务合伙人(委派代表) 机构全称（英文） 机构网址机构简称 机构成立时间 机构企业性质选填：内资企业、中外合资企业、中外合作企业、外商独资企业、境外机构、政府 【注：以工商登记部门记载的登记形式为准。  内资企业机构组织形式 【选填：股份有限公司、有限责任公司、普通合伙企业、有限合伙企业、其他】 【注：以工商登记部门记载的登记形式为准。】  有限责任公司外商占比是否超过49%如选择是请注明（中外合资企业、中外合作企业、外商独资企业） 【注：以外商投资企业批准证书/台港澳侨投资企业批准证书为准】 〇否〇是外商投资企业批准证书/台港澳侨投资企业批准证书 机构注册地址 办公地址 注册资本/认缴资本 （万元）  实收资本/实缴资本 （万元）  管理主要投资基金类型 【选填：证券投资基金、股权投资基金、创业投资基金、其他投资基金】 控股类型 【选填：国有控股 、社团集体控股、自然人及其所控制民营企业控股、外商控股、其他（控股主体性质不明或无控股主体）】 申请业务类型 口证券投资基金 口股权投资基金 口创业投资基金 口其他投资基金 【可多选】 实际控制人是否为国有企业【注：国有企业包括国有全资企业、国有绝对控股企业和国有相对控股企业；绝对控股和相对控股均视为控制】 〇否〇是管理人的公司章程/有限合伙协议附件：不大于20M的PDF文件组织机构代码证 附件：不大于500KB的图片税务登记证号码 税务登记证 附件：不大于500KB的图片营业执照号码 营业执照 附件：不大于500KB的图片经营范围 员工总人数 【注：截至申请之日起上一月度末的私募机构正式员工的总人数。】 管理人是否建立投资、风控、内控、员工个人交易、信息披露等相关制度 〇否〇是【注：只要有一项制度缺失，请选择“否”】 制度文件附件： PDF或ZIP格式均可缺失制度口投资 口风控 口内控 口员工个人交易 口信息披露 口其他 【可多选】 管理人认为需要说明的情况【注：不超过500字】 机构持有牌照及注册信息【注：指金融监管部门及金融行业自律组织向机构颁发的与金融业务相关的牌照】序号 牌照名称 颁发机构 注册日期 牌照扫描 图片附件：500k以内分支机构信息【注：（1）分支机构：指企业投资设立的、有固定经营场所、以自己名义直接对外从事经营活动的、不具有法人资格，其民事责任由其隶属企业承担的经济组织。（2）经营范围：以营业执照内容为准。】序号名称经营范围操作关联方信息【注：（1）关联方：基金管理人的控股股东或实际控制人、受同一控制人控制的其他企业。（2）经营范围：以营业执照或其他主体资格证明记载内容为准。】序号名称经营范围操作 注： 员工是指与私募投资基金管理公司签订劳动合同的职员，如果同一员工在不同基金管理机构担任基金管理职责的，应按其主要服务的某个机构填报，且仅填报一次。 （二）实际控制人 注：实际控制人是指控股股东或能够实际支配企业行为的自然人、法人或其他组织。认定实际控制人应一直追溯到最后的自然人、国资控股企业或集体企业、受国外金融监管部门监管的境外机构。 实际控制人基本信息表（适用于自然人）姓名 性别 〇男〇女证件类型 证件号码 出生年月 国籍 通讯地址 最高学历 【可选：本科、硕士、博士、其他】 毕业学校学位/学历证书证明文件 附件：不大于 500 KB 的图片 办公电话 移动电话 电子邮箱 与管理人之间的控制关系图 附件：不大于20M的PDF文件或小于500KB的图片  实际控制人基本信息表（适用于法人及其他组织）名称 成立时间 证件类型 证件号码 注册国家 企业性质 【选填：内资企业、中外合资企业、中外合作企业、外商独资企业、境外机构、政府机构】 组织形式 【股份有限公司、有限责任公司、普通合伙企业、有限合伙企业、其他】 办公地址 营业执照或主体资格证明文件 附件：不大于500KB的图片经营范围 【注：以营业执照内容或其他主体资格证明为准。】联系人 联系人职务 联系人移动电话 联系人电子邮箱 与管理人之间的控制关系图 附件：不大于20M的PDF文件或小于500KB的图片 最近三年合法合规及诚信情况 最近三年合法合