牙 周 手 术 同 意 书 范 例.pdf

中華民國牙髓病學會牙髓病手術同意書 一式兩聯：一聯存病歷，一聯病人留存 病患姓名: 治療醫師: 病歷號碼: 出生日期: 性別: 一、擬實施之檢查與手術(如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋) 1. 疾病名稱: 2. 建議檢查與手術名稱: □ 臨床檢查。 □ 牙髓病手術治療，部位:____________ 。 □ 可能合併使用之特殊儀器或材料 ，例如:____________ 。 □ 可能合併引導組織再生手術 。 其他_________________ 。 3. 建議檢查與手術原因： □ 檢查患牙之軟組織、硬組織狀況，作為手術前的評估 。 □ 針對患牙施行牙髓病手術，可協助診斷或幫助保留牙齒。 □ 在手術區施行引導組織再生手術，以幫助患區之癒合。 □ 其他_______________________ 。 二、醫師之聲明 1. 我以病人所能了解之方式，解釋此項檢查與手術之相關資訊，特別是下列 事項: □ 需實施檢查與手術之原因、方式與範圍、風險及成功率、輸血之可 能性 。 □ 檢查與手術之併發症及可能處理方式 。 □ 牙髓病手術治療相關說明資料，我已交付病人。 2. 我給予病人充足時間，詢問下列有關本次檢查與手術的問題，並給予答覆： □ 術前檢查、評估及口腔衛教。 □ 牙髓病手術之療程、方式、時間 、自費(部份負擔)及可能之併發症 與風險 。 □ 牙髓病手術之特殊儀器或材料，以及合併手術例如引導組織再生手 術等的需求。 醫師簽名: 日期: 年 月 日 見證人簽名: 日期: 年 月 日 三、病人之聲明: 1. 醫師已向我清楚解釋，並且我已經閱讀和了解施行此項檢查與手術之必 要性、步驟、風險及成功率、以及所須部份負擔的醫療費用之相關資訊 。 2. 醫師已向我解釋，並且我已經了解必要的時候必須花費額外的時間與費 用，使用特殊儀器或材料，或是採取額外的引導組織再生手術 。 3. 我了解在檢查治療過程中如果有取得根尖組織標本，可能會將其送病理 切片檢查 。 4. 我了解基於病患個別的差異性，牙髓病手術並非百分之一百的成功率， 一旦手術失敗則需進行必要的處理，由於事前已作詳細檢查及正確手術 步驟，將無法退還已繳交之費用 。 5. 我了解牙髓病手術的成功受個別的差異及個人維護的影響而有不同，因 此醫師無法提出治療牙齒的使用期限 。 6. 我了解治療之中若發現有不適牙髓病手術的情況出現，則需改變治療計 畫 ，甚至以拔牙之方式來處置。 7. 我了解除牙髓病手術治療外，有其他的治療方式，如：_________________ 。 基於上述聲明，我同意接受檢查與牙髓病手術，也同意手術中視需要使用特殊儀 器或材料，或進行前述如引導組織再生手術等合併手術 。 同意人簽名: 關係:病患之 身分字證號: 住址: 電話: 日期: 年 月 日 見證人簽名: 關係:病患之 身份證字號: 住址: 電話: 日期: 年 月 日