重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范.doc

姓名编号 必 填、字迹要清楚 编号填入框内 随访日期 根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。稳定患者90天随访1次，日控制在10日之内，随访分类不稳定和基本稳定的，一个半月就要随访一次。全年增加8次 危险性 0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。 5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。 目前症状 填写从上次随访到本次随访期间发生的症状，不能填写既往的症状。 自知力： 是患者对其自身精神状态的认识能力。 自知力完全：患者精神症状消失（必须没有精神症状），真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。 自知力不全：（一般都是）患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。 睡眠、饮食情况 根据实际填写 社会功能情况 根据实际填写于下面的康复措施 患病对家庭社会的影响 有出警的才能算是肇事肇祸（填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。） 关锁情况 关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。 住院情况 上次随访到本次随访之间发生住院的填写末次出院时间。 实验室检查 记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。 服药依从性 “规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 药物不良反应 如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 治疗效果 填写上次随访到本次随访期间用药的效果，精神病的没有痊愈的时候，所以不能写痊愈。 是否转诊 根据患者此次随访的情况（不稳定），确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称：内蒙古精神卫生中心（2013年加了内蒙古第三医院） 用药情况用药情况 根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。 康复措施 根据患者此次随访的社会功能情况，给出应采取的康复措施，可以多选 此次随访分类 稳定：危险性为0，精神症状基本消失（没有精神症状）社会功能一般或良好，自知力基本恢复。无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。 基本稳定：危险性为1-2级，精神症状、社会功能、自知力至少有一方面较差。 不稳定：危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。 下次随访日期 根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。病情稳定的患者无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。随访分类基本稳定的，若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。一个半月就要随访一次。全年增加8次。不稳定患者对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。注意妇幼人员不能为随访医生（卫生院） 重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范 重性精神病随访评估及分类干预 分类 病情分类 随访评估（危险性） 分类干预 精神分裂症 分裂情感性障碍 偏执性精神病 双相（情感）障碍 癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞等 1、病情稳定患者，指危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。 2、病情基本稳定患者，指危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。 3、病情不稳定患者，指危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级 0级：无符合以下1～5级中的任何行为； 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止； 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止； 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀； 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家