2017挠腙与无锡市中西医结合妇科学讲义之妊娠病5.docVIP

2017年无锡市中西医结合妇科学讲义之妊娠病5 三、诊断与鉴别诊断 　　1.诊断 　　(1)辨病要点 主要依据病史、临床症状，如妊娠20周后发生高血压伴有蛋白尿、水肿、尿少等，结合辅助检查，如血液检查、肝肾功、尿检、眼底检查等。 　　(2)辨证要点 本病辨证时，以肿为特点者，分为水肿或是气肿；以头晕目眩为主者，应分清阴虚肝旺或脾虚肝旺；以抽搐、昏厥为主者，当分清肝风内动或痰火上扰。 　　2.鉴别诊断 本病应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别；子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别。 　　四、西医预防措施及治疗原则 　　本病总的治疗目的和原则是防止发生子痫、降低围产儿死亡率、降低母婴严重并发症的发生率。 　　预防措施：①定期产前检查：是早期发现本病的重要手段。②早治疗。③孕期要保证足够的休息和睡眠，坚持左侧卧位，增加胎盘血供；保持心情舒畅，避免情绪过激。④适时终止妊娠：是控制妊娠高血压疾病的有效措施。⑤子痫发生时，需专人护理，注意防止患者坠地受伤、防止口舌咬伤；保持环境安静，避免声光刺激；治疗宜轻柔，减少触动；密切监测体温、血压、脉搏、呼吸、神志等。 　　妊娠高血压：可住院或在家治疗。休息，保证充足的睡眠，取左侧卧位；镇静；饮食；间断吸氧；密切监护母儿状态。 　　子痫前期：应住院治疗，防止子痫及并发症出现。①休息：取左侧卧位，以解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘循环。②镇静：当使用硫酸镁有禁忌或疗效不佳时，可适当地使用镇静药物，应选用对胎儿危害小的药物为宣。地西泮、冬眠合剂。⑧解痉：硫酸镁是有效的解痉首选药物。④降压：当血压≥l60/110mmHg，或舒张压≥ll0mmHg或平均动脉压≥l40mmHg时，应用解痉药物后加用降压药物，主要预防脑血管意外及胎盘早剥的发生。⑤扩容：一般不主张扩容治疗，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用白蛋白、血浆、全血等。⑥适时终止妊娠：其指征：子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍不满意；胎龄已≥34周者；孕34周以前，胎盘功能减退，胎儿已成熟；胎儿未成熟，可于羊膜腔内注射地塞米松促胎儿成熟；子痫控制后2小时，可考虑终止妊娠。 　　子痫：控制抽搐；严密观察病情变化，及时进行必要的检查了解母儿状态，及早发现与处理并发症。抽搐控制6～l2小时应终止妊娠。如宫颈条件不成熟应做剖宫产结束分娩。 　　五、子肿、子晕、子痫中医的病因病机及分型论治 　　(一)病因病机 　　本病责之于肝、脾、肾三脏功能失调。脾虚，运化无权、水湿内停发为肿满；肝肾阴虚，肝阳偏亢，或气血虚弱，清窍失养，则为子晕；肝风内动，或挟痰火上扰，蒙蔽清窍，则发为子痫。 　　(二)分型论治治病与安胎并举。看是在肝、脾、肾三脏中哪一功能失调 　　1.脾虚 妊娠中晚期，面目及下肢浮肿，甚或遍及全身，肤色淡黄或不华，皮薄而亮，按之凹陷，倦怠无力，大便溏薄。舌胖有齿痕，苔薄白或薄腻，脉缓滑无力。 　　治法 健脾渗湿，行水消肿。 　　方药 白术散。 　　2.肾虚 妊娠中晚期，面浮肢肿，下肢尤甚，按之凹陷，心悸气短，下肢逆冷，腰酸无力。舌淡，苔白润，脉沉滑。 　　治法 温肾扶阳，化气行水。 　　方药 真武汤。 　　3.气滞 妊娠中晚期，先由脚肿，渐及于腿，皮色不变，随按随起，头晕胀痛，胸闷胁胀。苔薄腻，脉弦滑。 　　治法 理气行滞，除湿消肿。 　　方药 正气天香散(天仙藤散)。 　　4.阴虚肝旺 妊娠中晚期，头晕目眩，耳鸣作响，颜面潮红，夜寐多梦。舌红或绛，少苔，脉弦细数。 　　治法 滋阴养血，平肝潜阳。 　　方药 杞菊地黄丸。 　　5.脾虚肝旺 妊娠后期，面浮肢肿，头昏头重如眩冒状，胸胁胀满，神疲肢软。舌胖齿痕，苔腻，脉弦滑。 　　治法 健脾利湿，平肝潜阳。 　　方药 半夏白术天麻汤。 　　6.肝风内动 妊娠后期、产时或新产后，头痛目眩，突发四肢抽搐，两目直视，牙关紧闭，甚至昏不知人。舌红，苔薄黄，脉细弦或滑数。 　　治法 滋阴清热，平肝熄风。 　　方药 羚角钩藤汤。 　　7.痰火上扰 妊娠晚期，或正值分娩时，头晕头重，胸闽泛恶，猝然昏不知人，面部、口角及四肢抽搐，气粗痰鸣。舌红。苔黄腻，脉弦滑。 　　治法 清热豁痰，熄风开窍。 　　方药 牛黄清心丸。 　　【习题】例题： 　　1.患者，女，28岁，孕30周，近1周四肢浮肿，肤色晄白，皮薄光亮，纳差便溏，神疲乏力，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉缓滑无力，测血压145/90mmHg，尿蛋白(+)，诊断为轻度妊高征，治疗最佳选方为 脾虚 　　A.茯苓导水汤 　　B.白术散 　　C.天仙藤散 　　D.鲤鱼汤 　　E.五皮饮 　　『正确答案』B 　　2.首选用于治疗妊高征(PIH)气滞湿阻证的方剂是 　　A.白术散 　　B.真武汤 　　C.天仙藤散 　　D.柴胡