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校级实践教育中心建设项目 结题验收申请表 学 院 名 称： 合作单位名称： 实践教育中心名称： 实践教育中心网址： 公 章（学 院）： 教务处 制 二○一六年三月 一、实践教育中心基本情况 实 践 教 育 中 心 名 称 校 外 实 践 基 地 名 称 共同参与的管理机构 教 学 简 况 实验课程门数 实验项目个数 面向专业个数 年实验人时数 校内 校外 校内 校外 校内 校外 合作单位简介 基本情况 法人代表 联系人 联系人电话 联系人所在 部门及职务 单位性质 主管单位 简介（着重说明满足实践环节需求情况）： 是否具有行业背景 是否正式签订合作协议 协议 签订时间 协议 合作年限 实践教育中心人员情况 实验 教师 总人数 其中专职教师人数 其中兼职 教师人数 小计 正高 副高 中级 其他 实验技术人员 总人数 其中高级工程师/ 实验师人数 其中工程师/ 实验师人数 其他技术 人员人数 企事业单位实践经历教师 总人数 其中具备专业领域实践背景专职教师人数 其中专业技术人员和管理人员等企事业单位兼职指导教师人数 其他 人数 立项以来 取得的 主要成果 （请注明时间、项目及等级和授奖单位） 二、建设目标完成情况 建设 内容 计划建设目标 完成情况 “中心+基地” 建设 协同 培养 管理 机制 师资队伍建设 网站 建设 三、实践教育中心教师、技术人员和其他人员名单 序号 姓名 出生年月 学历 学位 专业技术职务 承担任务 校内/校外 是否具有企事业单位实践经历 四、实践教育中心经费使用情况 序号 支出项目名称 金额 （万元） 备注 合计 五、审核意见 合作单位审核意见 负责人签名： （公章） 日期： 学院初审意见 负责人签名： （公章） 日期： 学校意见 （公章） 负责人签名： 日期： 6