云和县残疾人无障碍设施进家庭项目申请、审批及服务表.doc

云和县残疾人“无障碍设施进家庭”项目申请、审批及服务表 姓 名 性 别 民 族 出生时间 年 月 日 户籍性质 城镇□ 农村□ 户主姓名 家庭人口 共 人 家庭内残疾人数 共 人 家庭年收入 (元/年) 残疾证号 残疾类别 残疾 残疾等级 级 家庭经 济状况 身份证号码 联系电话 住房面积 建筑面积： 平方米 家庭地址 邮政编码 无障碍需求 无障碍辅具 名称 数量 安装区域 具体要求 无障碍设施改造 相关证明资料 （包括身份证复印件、残疾证复印件和经济收入等证明原件，请另附） 申请人签名盖章 （盖章或手印） 年 月 日 所在村（居）委会审核意见 （盖章） 年 月 日 所在乡镇（街道）审核意见 （盖章） 年 月 日 县（市、区）残联受理意见 （盖章） 年 月 日 县（市、区）建设部门意见 （盖章） 年 月 日 名称 安装数量 单价（元） 安装费（元） 小计（元） 合 计 无障碍设施改造 名称 安装数量 单价（元） 安装费（元） 小计（元） 合 计 项目造价总计 其中：政府补助（元） 其中：申请人家庭自负（元） 技术服务机构认定意见 （盖 章） 年 月 日 申请人意见 （盖章或手印） 年 月 日 县（市、区）残联 审定意见 （盖 章） 年 月 日 改造前后对比照片 （施工方案及图纸、对比照片，请另附） 申请人对项目改造服务意见 （请填写很满意、或满意、基本满意、不满意） （盖章或手印） 年 月 日