重型肝炎的诊治.ppt

重型肝炎的诊治 李绍祥 肝病科 重型肝炎分型 　a.急性重型肝炎：坏死肝细胞占2/3 以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。 　b.亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于1/2 。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。 　c.慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。 临床诊断 (1）急性重型肝炎：又称暴发型肝炎，2周内出现肝功衰竭，严重消化道症状，迅速出现神经、精神症状，肝性脑病Ⅱ度以上，黄疸急剧加深，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度PTA＜40% (2）亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死，以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现肝衰，极度乏力，食欲缺乏，频繁呕吐，腹水征（+），黄疸进行性加深，胆红素每天上升≥17.1umol/L或大于正常值10倍，肝性脑病Ⅱ度以上，有明显出血倾向，凝血酶原时间明显延长，活动度PTA＜40%，晚期可有难治性并发症 (3）慢性重型肝炎:临床表现同亚急性，但有以下发病基础： a．慢性肝炎或肝硬化病史 b．慢性HBV携带病史 c．无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变 d．肝穿刺检查支持慢性肝炎 重型肝炎时若黄疸迅速加深而ALT 反而下降，则表明肝细胞大量坏死，称为胆—酶分离。 Ch在肝细胞微粒体内合成，严重肝损害时Ch下降。如患者黄疸进行性加深，而Ch下降（胆—胆分离）表明肝细胞严重坏死。 “一高三低”现象（TBIL↑，PTA、Ch、ALT↓）是重症肝炎的实验室指标，也是重肝发展至晚期及预后不良的征兆。 重型肝炎的治疗 1、一般及支持治疗： (1) 绝对卧床休息，加强护理，严观病情。绝对卧床休息可以使肝脏的血供增加1/3，有利肝细胞的重新生长。 (2) 低蛋白饮食，以减少肠源性氮素来源。 (3) 保证充足热量，维生素类，注意水电平衡，防低钾、低血糖。 (4) 加强支持疗法 2、对症治疗 (1)防治出血 (2) 防治肝性脑病 (3) 防治继发感染 (4) 防治肝肾综合征：合理利尿，保证血容量充足。 (5) 促进肝细胞再生：促肝细胞生长因子、胰高血糖素-胰岛素疗法。 3、免疫调节治疗：胸腺因子-α1。 4、人工肝支持治疗： 5、肝移植： 没有积极的饮食就没有重型肝炎抢救的成功  患者生命的维持，肝细胞的再生需要大量葡萄糖, 蛋白质, 脂肪等物质代谢提供的能量。这些能量仅靠静脉输液难以满足，最好通过胃肠道补充。饮食疗法对维持水 电解质和酸碱平衡常起到重要作用。除酒外，不应限制次数，不限制时间，不限制食物种类。但应限制粗食快食多食，预防诱发急性胰腺炎和加重肝脏负担。有时明知进食后会呕吐，亦鼓励积极进食，呕吐完后再吃。肝昏迷不能进食者，应鼻饲管以补充热量。 热量 保证足够的热量，一般滴注15%----20%葡萄糖液，有时可予更高浓度的葡萄糖液。适当的支连氨基酸的作用也是营养性的，主要在骨骼肌，心肌，大脑内代谢，构成能量的1/3，使蛋白质分解减少而合成增多。 液量 重型肝炎患者对水的耐受性差，常有水钠储留，输液过多可加重腹水形成，甚至发生肺水肿、脑水肿，故静脉输液不宜过多，一般限制在1500---2000ml左右，或者前一天的尿量加500ml。有时热量供应的要求与液体量会矛盾，为保证热量供应，可以采用边脱边补的办法酌情给予脱水药或高效利尿药。 酸碱失衡和电解质平衡紊乱 重型肝炎酸碱失衡和电解质平衡紊乱经常存在。不同时期有不同的失衡表现，一般呼吸性碱中毒多见，或同时伴有代谢性碱中毒，仅在晚期出现代谢性酸中毒。 代谢性碱中毒，或呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 1）氯化钾 对低氯低钾性碱中毒是最理想的制剂，对重型肝炎患者每日给3克氯化钾远不能防止低氯低钾性碱中毒的发生，故每日应给予6克以上的钾，若患者已有低钾存在，可将氯化钾的剂量增至每日8—9克，分别从胃肠道及静脉途径进入一半。 2 ）精氨酸 既可直接补充H+ 又可补充CL-和精氨酸，故对纠正低CL-，降低血氨，促进昏迷患者苏醒有效。 3） 氯化钙 是理想的纠正低钙性碱中毒药物之一，尤其伴有低血钙，有手足抽搐症者更宜使用。 4） 维生素C 大剂量的维生素C（每日4—8克）对碱中毒有一定程度的治疗效果。 低血糖 肝细胞大量坏死糖原合成和异生作用缺陷，肝内糖原储备锐减，粗面内质网上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏，肝糖原不能分解为葡萄糖肝功严重损害，对胰岛素的灭活减弱，故重型肝炎病程中