爱佑童心救助申请表.pdfVIP

编号： 爱佑华夏慈善基金会“爱佑童心”万科专项基金 孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书 华夏慈善基金会、万科公益基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组： 我是____________ （患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承 担全部手术费用，现向华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治 疗。 作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好 认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院 手术治疗。我们知道，华夏慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方 面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传 该项目，华夏慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的 照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 监护人：_____________ （签字） 年 月 日 特别提醒： 请务必将以下资料连同申请表一并寄出: （1）家庭成员（父母）身份证、 （父母及患儿）户口本复印件; （2）城镇户口患儿需提供低保证复印件; （3） 以前到医院检查的心脏彩超报告复印件。以上资料请勿将原件寄出。 基金会在收到申报书后，才会开展相关的救助审核流程。申请书的递 交并不代表已经获准得到项目救助! 1 编号： 华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请审核评估表 一、基础资料 患儿姓名 性 别 出生年月 家庭地址 联系电话（电话 民族 尽量多留几个） 监护人姓名 与患者关系 身份证号码 家庭成员 姓名 与患儿关系 年龄 职业 家庭年总收入 当地人均年收入 备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他） 本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。 申请人签字： 申请日期： 年 月 日 2 村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿盖这栏）： 村委会、乡 镇政府 审核意见 年 月 日 年 月 日 （家庭情况 （盖 章 ） （盖 章 ） 是否属实） 居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿盖这栏） 居委会、街 道办事处 审核意见 （家庭情况 年 月 日 年 月 日 是否属实） （盖章 ） （盖章 ） 红十字会、民政部门审核意见（民