机械通气的并发症-新课件.pptVIP

机械通气的并发症 ICU 郑伟 机械通气的并发症 人工气道相关并发症: 导管易位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血 气管切开常见并发症，包括早期、后期并发症 正压通气相关的并发症 VILI、 VAP、氧中毒、呼吸机相关的膈肌功能不全 机械通气对肺外器官功能的影响 心血管系统、肾功能、消化系统功能、脑功能 使用镇静剂与肌松剂相关的并发症 人工气道相关并发症 导管易位： 插管过深或固定不佳均可使导管进入支气管 插管过深易进入右主支气管可造成左侧肺不张及同侧气胸 插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸音减弱并叩诊浊音则提示肺不张；呼吸音减低伴叩诊呈鼓音则提示气胸，发现气胸应立刻处理，同时摄X 线胸片确认导管位置 气道损伤： 困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常、气道松弛 注意插管时动作轻柔、准确，留管时间尽可能缩短，可减少类似并发症的发生 气囊充气过多、压力太高，压迫气管致气管黏膜缺血、坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，监测气囊压力使之低于25 cmH2O能减少这类并发症 人工气道梗阻: 常见原因有： 导管扭曲 气囊疝出嵌顿于导管远端开口 痰栓或异物阻塞管道 管道塌陷 管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管 防止气道梗阻措施：认真护理、密切观察、及时更换管道及有效人工气道护理, 对气道梗阻起着防患于未然的作用 一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置，抽出气囊内气体，试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道 气道出血： 建立人工气道 的患者若出现气道出血，特别是大出血时，需紧急处理 气道出血的常见原因包括气道抽吸、气道腐蚀等，一旦发生，应针对原因及时处理 气管切开常见并发症： 与气管插管相比, 气管切开具有下列许多优点： 易于固定及引流呼吸道分泌物 附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗 能够经口进食，可作口腔护理 患者耐受性好 早期并发症：指气管切开24 h 内出现的并发症，主要包括: ①出血：出血部位可能来自切口和气管壁 气管切开部位过低，如损伤无名动脉则可引起致命性大出血 切口的动脉性出血需打开切口行手术止血 非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血, 一般24 h 内可改善 ②气胸：胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿、COPD 患者 ③空气栓塞：较为少见，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。平卧位气切有助于防止空气栓塞 ④皮下气肿和纵隔气肿: 较常见。可能伴发张力性气胸, 需密切观察 后期并发症：指气管切开24～ 48 h 后出现的并发症, 发生率高达40%。主要包括: ①切口感染 ②气管切开后期出血：与感染组织腐蚀切口周围血管有关。当切口偏低或无名动脉位置较高时, 感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血，为致死性并发症 ③气道梗阻：原因有 气管切开管被黏稠分泌物附着或形成结痂 气囊偏心疝入管道远端 气管切开管远端开口顶住气管壁 肉芽组织增生等原因均可导致气道梗阻 一旦发生，可能危及生命，需紧急处理 ④吞咽困难：与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关，气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解 ⑤气管食管瘘：主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关 ⑥气管软化：见于气管壁长期压迫、气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性 正压通气相关的并发症 VILI：包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 气压伤是由于气道压力过高导致肺泡破裂 因程度不同，临床表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等 一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，必须立即处理 容积伤指过大的EILV对肺泡上皮和血管内皮的损伤 临床表现为气压伤和高通透性肺水肿 萎陷伤指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤 生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤, 激活炎症反应导致的肺损伤, 其对VILI的发展和预后产生重要影响 以上不同类型的VILI相互联系、相互影响, 不同原因呼衰患者可产生不同程度的损伤 为了避免和减少V IL I 的发生，机械通气时应避免高VT和高平台压，吸气末平台压不超过30～ 35 cmH2O , 以避免气压伤和容积伤，同时设定合适的PEEP，以预防萎陷伤 VAP：VAP在机械通气48 h 后发生 文献报道大约28%的机械通气患者发生VAP 气管插管或气管切开导致声门关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生VAP的主要原因 一旦发生VAP，会明显延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率 明确VAP的危险因素将有助于预防VAP的发生 高龄、高APACHEⅡ评分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷评分(GCS) 9分、长时间