脓毒症治疗指南.pptVIP

2004重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南概要 背景材料 脓毒症(Sepsis)是继发于感染的全身炎症反应综合症(ＳＩＲＳ)。根据器官功能障碍程度、乳酸酸中毒、少尿、低灌注或低血压、意识状态变化或输液后仍持续性低血压等，又可进一步分为严重脓毒症(Severe Sepsis)，脓毒症并低血压及脓毒症休克(Septic Shock)。脓毒症休克是脓毒症合并终末脏器损害或顽固性低血压的综合表现，严重威胁病人生命安全，其病死率高达30%～50%。 据美国危重症网络统计，过去25年严重脓毒症发病率的增长接近300%，且预计还会持续上升。2001年美国严重脓毒症感染75万人，每个病人平均花费21000美元，其中至少21. 5万人死亡(病死率28.6%)。而且发病率以每年1.5%的速度上升。 Alberti等报道了一项多中心研究，8个国家28个ＩＣＵ一年内共收治病人14364例，因感染导致脓毒症者计4615例(发病率32.1%)，其中一半以上病人伴有严重脓毒症或脓毒症休克。病死率也从非脓毒症的16.9%增至脓毒症的53.6%。 2002年10月巴塞罗那宣言“战胜脓毒症运动”（Surviving Sepsis Campaign,SSC） SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿 最终11个国际医学组织的44位危重病、呼吸和感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南 其中成人指南中共提出46条推荐意见 以循证医学为基础 从Medline检索过去10年的临床研究文献。 检索范围包括感染(infection)、脓毒症（sepsis）、重症脓毒症（severe sepsis）、脓毒症休克（septic shock）和脓毒症综合征（sepsis syndrome）等相关文献。 对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由2～3个专家评估,以28～30d存活为标准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据 指南概要 早期复苏-1 (推荐级别:B级) 一旦临床诊断重症脓毒症,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70 早期复苏-2 (推荐级别:B级) 若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上 和(或)输注多巴胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标 病源学诊断 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别: D级)。 为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别: E级)。 抗生素治疗 诊断重症脓毒症后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。 抗生素治疗 为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48～72h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7～10d(推荐级别:E级) 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。 控制感染源 评估和控制感染灶(推荐级别:E级) 根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级) 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。 控制感染源 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。 液体治疗 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:C级)。 对于疑有低容量状态的重症脓毒症患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。 升压药的应用 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,既使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级) 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒症休克低血压的