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修改病历及首次病程记录 张 娇 艳 病历书写的基本要求 病历是临床医疗工作的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳分析、整理写成的。病历既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基础资料，也是作为健康保健档案和医疗保险依据。此外，病历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。 病历书写的基本要求 1、病历内容要真实：必须客观地、真实地反映病情和诊疗过程，严禁篡改和伪造。 2、格式要规范。 3、描述要规范，用词要恰当：要使用通用的医学词汇和术语，避免使用俗词。 4、书写要全面，字迹要清晰，凡修改过后必须注明日期和时间，并签全名。 首次病程记录（一） 书写原则： 及时 完整 住院医师书写 首次病程记录（二） 书写要求： 单立一页 一般情况 病例特点（包括病史、查体及辅助检查） 拟诊讨论（包括诊断诊断依据与鉴别诊断） 诊疗计划（包括下一步检查及治疗） 　　　　首次病程记录（三） 　　　　　　　　　　　 格式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 首次病程记录标题居于正中，记录时间写在该行的顶格处。（年月日时分) 内容： １）时间、姓名、性别、年 龄、主诉内容和入院情况（步 入、扶入、抬入病房）。 ２）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。 ３）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。无特殊时可以直接写无特殊。 　　　　 ４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 ５）主要的实验室检查及特殊检查结果。 ６ ）拟诊讨论（包括诊断、诊断依据与鉴别诊断、依据） 7 ）诊疗计划（包括下一步检查及治疗） 首次病程记录（四） 目前存在的问题： 完成不及时 书写不完整 病例特点不简要或重点不突出 拟诊讨论不具体或不规范 诊疗计划不具体或诊疗计划以外 内容 病历及修改（范例） 入 院 记 录 姓名：杨勇 性别:男 年龄:28岁 职业:司机 婚姻:已婚 民族:汉族 出生地:贵州省 病史陈述者:患者本人 单位或住址:凯里市北京西路52号 入院日期:2010年3月1日 记录日期:2010年3月1日 主诉：发热并咳嗽、咯痰3天。 现病史: ３天前受凉后渐有发热，体温渐行升高最高Ｔ４０℃，波动在37-40 ℃ 之间，午后晚间加重，伴寒战、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈铁锈色，量较多，无黄疸、腹泻、呕吐、头痛等，自服阿莫西林0.5 Tid，疗效差，症状渐行加重，并气促、烦躁，今急来我院就诊，门诊辅查示血常规ＷＢＣ１５×109/L,N92%,胸片右肺下野大片致密阴影，遂以“大叶性肺炎”收住我科。发病以来，患者精神睡眠欠佳，体重无增减，纳差，小便量少，大便正常。 既往史：体健。无慢支、风湿热等病史。否认肝炎、结核病传染病史及密切接触史，无外伤及外伤史，无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：生于贵州省凯里市，否认疫区居住史及接触史，否认放射线及毒物接触史，食物无特别嗜好，无烟酒史。无性病冶游史。 婚育史：26岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 家族史：父亲56岁死于“肺结核”。母54岁亡，死因不详。否认家族中有类似病史及其它传染病，无遗传病、家族病病史。 体 格 检 查 体温 37.7℃ 脉搏90次/分 呼吸18次/分 血压110/70mmHg 发育正常，营养中等，体型正常，神志清楚，言语流利，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜无苍白，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染、充血，瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形无异常，鼻腔内无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。 胸廓无畸形，左侧呼吸运动度增强，右下肺叩诊浊音，语颤增强，右肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音，无干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线内第5肋间0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。未见异常周