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修改病历及首次病程记录 张 娇 艳 病历书写的基本要求 病历是临床医疗工作的全面记录,它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳分析、整理写成的。病历既是医疗质量和学术水平的反映,又是医疗、教学和科研工作的基础资料,也是作为健康保健档案和医疗保险依据。此外,病历也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。 病历书写的基本要求 1、病历内容要真实:必须客观地、真实地反映病情和诊疗过程,严禁篡改和伪造。 2、格式要规范。 3、描述要规范,用词要恰当:要使用通用的医学词汇和术语,避免使用俗词。 4、书写要全面,字迹要清晰,凡修改过后必须注明日期和时间,并签全名。 首次病程记录(一) 书写原则: 及时 完整 住院医师书写 首次病程记录(二) 书写要求: 单立一页 一般情况 病例特点(包括病史、查体及辅助检查) 拟诊讨论(包括诊断诊断依据与鉴别诊断) 诊疗计划(包括下一步检查及治疗) 首次病程记录(三) 格式: 首次病程记录标题居于正中,记录时间写在该行的顶格处。(年月日时分) 内容: 1)时间、姓名、性别、年 龄、主诉内容和入院情况(步 入、扶入、抬入病房)。 2)现病史内容与住院病历要求相同,但要精练。 3)既往史、个人史、家族史内容,摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。无特殊时可以直接写无特殊。 4)体检:T.P、R、BP按顺序记述,主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 5)主要的实验室检查及特殊检查结果。 6 )拟诊讨论(包括诊断、诊断依据与鉴别诊断、依据) 7 )诊疗计划(包括下一步检查及治疗) 首次病程记录(四) 目前存在的问题: 完成不及时 书写不完整 病例特点不简要或重点不突出 拟诊讨论不具体或不规范 诊疗计划不具体或诊疗计划以外 内容 病历及修改(范例) 入 院 记 录 姓名:杨勇 性别:男 年龄:28岁 职业:司机 婚姻:已婚 民族:汉族 出生地:贵州省 病史陈述者:患者本人 单位或住址:凯里市北京西路52号 入院日期:2010年3月1日 记录日期:2010年3月1日 主诉:发热并咳嗽、咯痰3天。 现病史: 3天前受凉后渐有发热,体温渐行升高最高T40℃,波动在37-40 ℃ 之间,午后晚间加重,伴寒战、咳嗽、咳痰、胸痛,痰呈铁锈色,量较多,无黄疸、腹泻、呕吐、头痛等,自服阿莫西林0.5 Tid,疗效差,症状渐行加重,并气促、烦躁,今急来我院就诊,门诊辅查示血常规WBC15×109/L,N92%,胸片右肺下野大片致密阴影,遂以“大叶性肺炎”收住我科。发病以来,患者精神睡眠欠佳,体重无增减,纳差,小便量少,大便正常。 既往史:体健。无慢支、风湿热等病史。否认肝炎、结核病传染病史及密切接触史,无外伤及外伤史,无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史:生于贵州省凯里市,否认疫区居住史及接触史,否认放射线及毒物接触史,食物无特别嗜好,无烟酒史。无性病冶游史。 婚育史:26岁结婚,爱人体健,夫妻关系和睦。 家族史:父亲56岁死于“肺结核”。母54岁亡,死因不详。否认家族中有类似病史及其它传染病,无遗传病、家族病病史。 体 格 检 查 体温 37.7℃ 脉搏90次/分 呼吸18次/分 血压110/70mmHg 发育正常,营养中等,体型正常,神志清楚,言语流利,步入病房,查体合作。皮肤、粘膜无苍白,无皮疹及出血点,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染、充血,瞳孔直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻外形无异常,鼻腔内无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀,伸舌居中,咽部充血,扁桃体无肿大。颈软、无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大,未触及震颤,未闻及血管杂音。 胸廓无畸形,左侧呼吸运动度增强,右下肺叩诊浊音,语颤增强,右肺呼吸音减弱,可闻及支气管呼吸音,无干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于锁骨中线内第5肋间0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率90次/分,律齐,未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。未见异常周
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