百名博士中医临症精华冠心病心绞痛的诊治思路与方法.doc

百名博士中医临症精华 冠心病心绞痛的诊治思路与方法 一、病证结合 方证对应 冠心病心绞痛的治疗，应注重病名内容，注重病证结合。病，既包括中医的病，也包括西医的病理认识。在确定病的基础上辨证论治，方能深化对病的认识，以病为系统，病下系证，证下列方，方随证出，结合现代病理改变，可提高方证对应的针对性，从而提高临床疗效。冠心病心绞痛西医以病理为依据，注重病理改变因素。如稳定性劳力型心绞痛是临床心绞痛常见类型，常由于冠心病诸多易发因素未能控制，复加情绪激动、劳动、饱餐暴饮诱发。病变以标实为主，本虚次之。对此类患者，须急则治其标，祛邪为要，辅以补正，投以宣痹宽胸、活血理气之品，并可酌加大剂酸枣仁、大枣镇静安神，以有效缓解病人紧张情绪，减少心绞痛发作次数。对于不稳定性心绞痛的患者，常用三七粉化瘀止痛改善患者临床症状。而对于梗塞后心绞痛和PTCA术后再狭窄患者，则伍用地龙行气活血，通络止痛。 临床研究认为，本病的病因病机在于本虚而标实，气虚、肾虚为本，痰浊、瘀血为标。方证对应的目的是最大限度的方剂与药物与证候相吻合，针对上述病因病机，采用化痰散结、宽胸理气、活血止痛之法，方用瓜蒌薤白半夏汤加味。基础方：瓜蒌、薤白、半夏、元胡、丹参、红花、蒲黄、柴胡、陈皮、枳壳、党参、炙甘草。方中瓜蒌、薤白、半夏针对胸阳不振、痰浊闭阻而设，功能化痰散结、宽胸理气；丹参、红花、元胡、蒲黄活血化瘀、行气止痛；柴胡、枳壳、陈皮理气健脾，党参、炙甘草补中益气。诸药相合，共成化痰散结、宽胸理气、活血止痛之功。其他临床症候则随证加减以切中矢的。 二、注重活血 兼用祛痰 冠心病心绞痛的一个重要的临床特点是胸骨后或心前区固定作痛，兼以舌质紫暗，这是中医血瘀的表现。现代研究认为，活血化瘀药物的作用针对血液主要是抑制血小板功能，防止动脉血栓形成，抑制血液凝固，防止静脉血栓形成，增强纤溶活性，促进血栓溶解。对心血管是通过改善血循环，增加组织血液供给，降低心肌耗氧量，增加代谢，降低血脂，减轻动脉粥样硬化，达到治疗冠心病心绞痛的目的。活血化瘀药物针对冠心病心绞痛血管及内皮而设，有直接针对病理靶点的意义，故有临床疗效。在应用时首先应分清活血药物活血程度与特性的不同，如丹参可活血止痛，又可补血；郁金则为清气化痰散瘀血之药。临床再根据患者病情深浅、体质强弱，分别选用养血和血、活血化瘀等药灵活施治。破血逐瘀药药性峻猛，易耗气动血，老年患者多气虚体弱，应慎用。 临床推崇活血化瘀法，又不可单拘泥此法。特别是在临证治疗冠心病心绞痛时，瘀血的发生贯穿其发病的全过程，活血化瘀法是治疗冠心病的通则，亦不能忽视痰浊湿阻，要祛痰浊利水湿与活血化瘀并重。痰湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，痰浊不去，胸阳难复。临证从配伍理气药理气化痰和健脾化痰两方面入手，习用沉香、瓜蒌、半夏等药。瓜蒌，《医学衷中参西录》云：“味甘，性凉，能开胸间及胃口热痰。故仲景治结胸有小陷胸汤，瓜蒌与连、夏并用；治胸痹有瓜蒌薤白等方，瓜蒌与薤、酒、桂、朴诸药并用。”半夏味苦、辛，《本草纲目》有云：脾无留湿不生痰，故脾为生痰之源，肺为贮痰之器。半夏能主痰饮及腹胀者，为其体温而味辛性温。涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便。所谓辛走气，能化液，痰湿去则阳郁得解，胸阳自振。将化痰降浊之品，配薤白之辛，开痹胸阳，配合活血化瘀，临床可获较佳之效。 三、重视体质 辨体为用 患者体质类型是辨证施治、立法处方的重要依据，临床应根据患者的体质差异指导用方。如冠心病心绞痛发病年龄多在40岁以上，中老年气虚为多，加之痛后更虚，病人多表现为痛后乏力气短进一步加重，故加用补气之人参、黄芪、甘草等；素体阴虚者，可将方中人参改为南北沙参。女性冠心病心绞痛患者，因女性生理特点有别于男性，“女子以血为用”，故多用当归、赤芍、川芎等养血活血；女子以肝为先天，易于怫郁，郁则气滞血亦滞，故其最重调肝。又女子有“少年治肾，中年治肝，老年治脾”之规约，故临床常疏肝与健脾同用。男性冠心病心绞痛患者，多合并有肾虚，临证在活血止痛的基础上加用熟地、山药、山茱萸等；急性或慢性心梗多合用左归饮；合并心衰则加入茯苓、桂枝、白术、泽泻、淫羊藿利水补肾壮阳。冠心病心绞痛发病因素多与糖尿病、高血脂、高粘血症相关，由于生活优裕，嗜食肥甘厚味既久，多为湿热或痰湿内蕴体质，在治疗主症的同时加入二陈汤、温胆汤等可获良效。辨体用药不仅要治人的“病”，更要重视治病的“人”，不同的人对药物的耐受性和反应性有很大差异，如痰湿者宜健脾化痰，忌阴柔滋补；血瘀者宜疏其血气，忌收敛固涩。以体质为背景，研究用方调治、治病求本的思想，对提高方证对应的准确性有重要参考意义。 四、注重成方 伍用效药 辨证用药注重成方，又应注重特效药的使用。如延胡