百名博士中医临症精华慢性丙型肝炎的辨治规律探讨.doc

百名博士中医临症精华 慢性丙型肝炎的辨治规律探讨 丙型肝炎是波及全球的传染病，虽然其临床表现与其它类型的病毒性肝炎相似,但是约有50%以上的急性丙型肝炎发展为长期转氨酶升高、组织学呈现慢性肝炎病变,约有10%～25%的病例最终发展为肝硬化,而且慢性丙型肝炎和肝硬化病人中有一部分可发展为肝癌,对人类健康危害极大。近年来,我国慢性丙型肝炎的检出率有增高的趋势。治疗上西医主要依靠干扰素,但疗效不令人满意,且价格昂贵,副作用明显。中医中药在慢性丙型肝炎的治疗中已有可喜的苗头。我们自1992年起开展中医药治疗慢性丙型肝炎的研究,现将临证体会报告如下： 一、病因病机 祖国医学虽无“慢性丙型肝炎”的病名记载，但是根据临床表现分析,本病多属于祖国医学“疫毒”、“胁痛”、“黄疸”、“症积”等病证的范畴。据观察,输血感染丙型肝炎病毒是丙型肝炎的重要发病原因,如单采血浆、输注凝血因子浓缩剂、注射抗血友病因子、血液透析、器官移植、静脉吸毒等;在我国则以输血监测不严格引起。这样,疫毒热邪直接侵入营血,损伤藏血之肝脏,从而引起发病。另一方面,慢性丙型肝炎还有散在发病者,其传播途径不明。我们根据其临床表现,审证求因,部分患者临床可见纳呆、胸痞、腹胀、口苦、舌苔黄腻、脉滑数等症状体征,与湿热入侵、脾胃纳运失常有关。所以说外感湿热疫毒侵犯肝胆脾胃是慢性丙型肝炎发病的外因。外因必须通过内因起作用,其内因乃正气亏损,脏腑功能失调。丙型肝炎的发病80%以上与输血或使用血液制品有关,40%以上患者有手术史。这些病人或患有肿瘤、消化道出血、慢性肾功能不全、血友病等,正逢机体在大病、久病或机体损伤阶段,正气亏虚,脏腑功能失常,抗邪不力,疫毒湿热乘虚侵袭人体,又进一步扰乱人体的生理功能,破坏人体的物质结构,从而发生种种病理变化。疫毒热邪深入血分,与血相互搏击,则使血流迟缓,甚则留滞而不行,形成瘀血;或疫毒热邪迫血妄行,血溢脉外,离经之血停而为瘀血,从而形成疫毒瘀热互结的病理变化。湿热之邪可从外感受,影响脾运,阻遏气机,熏蒸肝胆;或素体脾虚湿盛,外邪尤易入侵,形成湿热内蕴;亦可因邪毒深伏血分,留于肝脏,以致肝气郁结,疏泄失常,脾运失健,湿从内生,日久化热,形成湿热内蕴。疫毒热邪久留血分,又可损伤肝阴,耗伤肝血,甚至子病及母,形成肝肾阴虚。又由于肝病犯脾,又可损伤脾气;或湿邪久蕴,脾气受损,从而出现气阴两虚的病理变化。湿邪为阴邪,粘滞难化,缠绵难去,日久则困遏脾气,损伤脾阳,或因脾气虚弱,气虚及阳。脾阳既虚,进一步发展又可伤肾阳,形成脾肾阳虚。可见,慢性丙型肝炎的主要病机在于热毒瘀结、肝脾损伤。病理性质属本虚标实,虚实夹杂,虽有正气亏虚的一面,但仍偏于邪实。病理因素可有湿、热、瘀、毒、气滞等,但以热毒、瘀毒为主。由于邪毒内盛,往往耗伤正气,正气虚弱,又难以驱邪外出,二者互为因果,使得病情缠绵难愈,甚至恶化,变生癥积。所以正虚毒瘀是慢性丙型肝炎病变过程中常见的病理变化。 二、辨证施治 (一)正虚毒瘀证 症见胁痛如刺,痛处固定,胁下症积,面色晦暗,或见赤丝血缕,齿鼻衄血,神疲乏力,纳差便溏。舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉象细弦或细涩。治拟凉血解毒,调养肝脾。方选犀角地黄汤加味:水牛角片15克(先煎),生地黄12克,丹皮10克,赤芍12克,虎杖30克,柴胡4克,女贞子12克,云苓12克,黄芪15克,白花蛇舌草30克,枸杞子12克,川朴6克。若正虚不著,主要表现为热毒瘀结,大便成形或大便干结者,可去云苓、黄芪,加制军、枳实;热毒甚者,加紫草、田基黄、鸡骨草;衄血明显者,加仙鹤草、茜草、参三七粉;胁下癥积无出血之象者,加莪术、红花、炮山甲。 (二)肝郁脾虚证 症见胁肋胀痛或窜痛,心情抑郁,嗳气太息,胸闷脘痞,口淡乏力,纳食减少,腹胀便溏,面色少华,体倦乏力。舌质淡、苔薄白,脉细弦。治拟疏肝解郁,健脾助运。方选柴胡疏肝散合参苓白术散加减:醋炒柴胡4克,炒白芍12克,枳壳10克,大川芎10克,制香附10克,广郁金10克,潞党参12克,炒白术10克,云茯苓12克,薏苡仁12克,炒谷麦芽(各)12克。胁痛较甚者,加川楝子、延胡、片姜黄;脾虚明显者,加淮山药、炙黄芪;咽中梗阻者,加苏梗、川朴、法半夏;夹湿者,加苍术、厚朴、陈皮;夹有湿热者,加凤尾草、败酱草。 (三)湿热内蕴证 症见目肤俱黄,黄色较为鲜明,胸闷脘痞胁痛,口苦而干,渴不多饮,食欲不振,心烦易怒,小便黄赤,大便溏垢或秘结。舌质红、苔黄腻,脉象滑数或弦数。治拟清热解毒,利湿退黄。方选茵陈蒿汤加味:茵陈15克,焦山栀10克,制军10克,茯苓12克,猪苓12克,柴胡6克,广郁金10克,泽兰12克,白茅根15克,炒陈皮10克。阳明热甚者,制军可改用生大黄;腹胀甚者,加枳实、川朴