胃癌穿孔18例的诊断与治疗分析.doc

胃癌穿孔18例的诊断与治疗分析 　　作者：周凌阳 周福海 李伟 陈侃松 黄文彬 作者单位：325102 浙江省永嘉县中医医院普外科 　　【关键词】 胃癌穿孔 　　胃癌穿孔是胃癌的一种严重并发症，是胃癌发展到相对晚期的结果。由于其发病急、变化快，且病理恶性程度高及溃疡和穿孔的直径较大，临床上处理比较困难。现回顾性分析本院1997年1月至2007年12月急诊手术治疗的胃癌穿孔18例临床资料。报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组18例，占同期胃癌手术的2.86%(18/629)，其中男15例，女3例，年龄32～81岁(平均56.4岁)。 　　既往有上腹部不适、食后饱胀、食欲减退等症状8例，近几月明显消瘦、贫血或黑便6例，近期上腹疼痛加重并变为不规律4例。穿孔诱因：胃肠X线钡餐检查引起1例，胃镜检查所致1例，酗酒引起2例，饱餐后引起9例，化疗期间发生1例,无明显诱因4例。 　　1.2 诊断与治疗 　　本组12例发病12 h内就诊，6例超过12h。均有突发上腹部剧痛，继而全腹疼痛、压痛及反跳痛、腹肌紧张;腹穿抽出浑浊血性液体14例;腹部立位摄片示膈下一侧或两侧有游离气体12例;可触及左锁骨上肿大淋巴结2例。术前诊断胃癌穿孔7例(其中3例以往经胃镜检查已诊断胃癌)，胃十二指肠溃疡穿孔9例，剖腹待查2例。18例均行急症手术治疗。术中发现穿孔部位均位于癌灶的中央，癌灶在贲门部1例，胃窦部6例，胃小弯9例(其中胃角部6例)，胃体大弯部2例。行胃癌根治性切除术6例，胃癌姑息性切除术7例，穿孔修补术4例，先行穿孔修补术3周后再行二期胃癌根治术1例。所有病例均为溃疡型浸润癌，癌肿大小平均直径6 cm，穿孔直径0.9 cm(边缘不完整)。术后病理报告低分化腺癌5例，高中分化腺癌7例，黏液细胞癌5例，未分化癌1例。 　　2 结果 　　本组18例获得随访16例，失访2例。胃癌穿孔修补术4例中死亡2例，1例术后24 h死于中毒性休克，1例术后第7天因全身脏器功能衰竭死亡，平均生存期4个月;姑息性胃癌切除术7例中死亡2例，失访1例， 1例术后第6天因肺部感染ARDS死亡， 1例术后6个月肝脏转移危及全身衰竭死亡，平均生存期8个月;胃癌根治性切除术6例，失访1例，5例平均生存时间2.5年，其中3例分别于术后1年、2年、3年死于胃癌复发， 2例术后至今分别已2年、5年尚健在。 　　3 讨论 　　3.1 诊断 　　胃癌穿孔的急性突发性腹部疼痛症状、急性弥漫性腹膜炎体征、腹部立位X线片示膈下有游离气体等临床表现与胃十二指肠溃疡穿孔多无明显差别，加之发生率低(胃癌穿孔仅占胃癌0.9%～4%，平均1%[1]，本组占2.86%)，临床医师首先考虑胃十二指肠溃疡穿孔的诊断。以往未做过胃镜或X线检查已诊断胃癌的病例，发生急性胃穿孔时术前诊断胃癌穿孔比较困难。王东明等报道急性胃穿孔38例，术前正确诊断仅4例[2]，本组术前正确诊断也仅4例(除3例穿孔前已经胃镜检查作出诊断病例)，误诊为胃十二指肠溃疡穿孔9例(9/18)。作者认为，随着近年来人民生活水平的提高和饮食结构的变化以及社会老龄化人口的日益增多，而且溃疡病内科药物治疗水平的不断提高，胃十二指肠溃疡穿孔的发病率呈下降趋势，而胃癌穿孔则成为上述临床表现的病例必须考虑的诊断之一。要正确诊断胃癌穿孔，病史的询问和分析甚为重要，并应结合术中探查的情况。年龄50岁以上，胃纳不佳病史短或有溃疡病史，近期加重，体重明显减轻，疼痛变为不规律，内科治疗效果差，突发急性弥漫性腹膜炎;多有消化道症状，上腹隐痛，腹胀，食欲不振，消化不良，一般情况较差有消瘦、贫血、纳差等恶病质表现，或黑便、胃肠减压，或腹穿抽出血性液体者，均要考虑胃癌穿孔的可能。术中所见有助于诊断，肿块表面呈浸润表现,粗糙不平,组织脆弱,穿孔直径较大，以及胃角及胃窦部肿块的穿孔应高度怀疑胃癌;胃周有无肿大淋巴结,尤其邻近器官有无转移性结节，对诊断很有价值。术中对可疑病例，如有条件可取病灶增生带边缘和胃周淋巴结做术中快速切片病理检查,这对确定诊断和指导选择合理手术方式显得特别重要。 　　3.2 治疗 　　胃癌穿孔的诊断一旦确立，应紧急行手术治疗，而合理的术中术式选择是手术成败的关键。胃癌穿孔的治疗应等同于非穿孔胃癌的治疗，胃癌穿孔引起弥漫性腹膜炎并不影响手术种类的选择，对术后效果也并无实质性影响[3]。根据患者具体情况，手术处理上可采用单纯修补、姑息性胃切除术、根治性胃切除术等不同方式。根治性胃切除是胃癌最理想的治疗方法,对年龄较轻、病变范围较小、病期较早，以及患者一般情况较好、腹腔污染及胃壁水肿较轻、癌灶可切除者，应尽可能施行胃癌根治术，这