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采矿权（地热）延续申请登记表 行政许可中心编号： 申报日期： 年 月 日 申请单位 申请单位 组织机构代码 单位注册地址 区（县） 道（路、街） 号 法人或负责人 办公电话 移动电话 申报人 身份证号码 移动电话 代理人 身份证号码 移动电话 E-mail 邮政编码 单位经济类型 开户银行及帐号 地热井情况 矿山名称 地热井编号 原采矿许可证号 原采矿权有效期限 采矿权延续理由 地热井开采方式 □开采井 □回灌井 □开采井+回灌井 换热方式 □直接供暖 □间接供暖 □锅炉补水 年 开采 量 申 请 及 用 途 申请年开采指标 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 (万m3) 职工洗浴(人次/年) 游泳池（人次/年） 矿泉水生产（m3/年） 农业用水(m3) 生活用水（户数） 工业用水(m3) 温泉洗浴（人次/年） 其他（m3） 供热总面积 分类 居民住宅 m2 温室大棚 m2 厂房 m2 m2 公建 m2 游泳池 m2 其他 m2 申报人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。 申报单位（人）：（签章） 法人代表：（签章） 年 月 日 报送文件： 1、申请人营业执照和法人代码证书原件、复印件（审核后原件退回）； 2、原采矿许可证正本、副本； 3、法定采矿权人的义务（采矿权价款和相关税费缴纳凭证）履行情况证明材料（复印件）。 天津市国土资源和房屋管理局 制表