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医学评估表（低保类）
中国残疾人福利基金会类克集善援助合作项目
文件编号：D-003
医学评估表(低保类) 撕下寄回，空表复印有效
(本表由项目执行医生填写)
患者信息：
姓 名 : 年 龄 : 性 别 : 身 高 : 体 重 :
身份证号 : (必填)
联系电话 :
病 史：
诊 断 ：
□ 类风湿关节炎 □ 强直性脊柱炎 □ 克罗恩病 □ 银屑病
其他伴随疾病 :
初诊指标 ：
RA:DAS28= AS:BASMI= CD:CDAI= PSO:PASI75=
炎症指标:ESR= CRP=
初诊影像学评估 :
请评价影响此患者预后的风险因素和相关并发症，及推荐使用注射用英夫利西单抗的理
由和迫切性：
本人推荐上述患者使用英夫利西单抗进行治疗, 以改善该患者健康及生活质量 ，推荐
剂量为每次1□/2□/3□/4□/5□或 支（100mg/支 ）。
医 院 : 科 室 :
医生姓名（正楷 ）: 医生签名:
日期：
PAPREMINJ20140924001 07
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