神经系统变性疾病08-5.pptVIP

* * * * * 运动神经元病(motor neuron disease MND)病例介绍 　　患者，男性，41岁，干部，因四肢无力进行性加重1年，呼吸困难1月于05-5-26入院。 　　患者1年前无明显诱因下出现右上肢持重物不能，打电话较久后手臂僵硬，活动后能缓解，渐趋下肢及左上肢相继无力，肢体上举无力不能穿着打扮，下蹲后起立困难，登楼梯日益费劲,四肢肌肉萎缩,肌束颤动。 　　近3月基本卧床不起，生活不能自理需要他人照顾，近1月呼吸困难，夜间不能平卧。　　发病来，无晨轻暮重，无睁眼及吞咽困难，知冷热，无烫伤，大小便如常。曾先后在各大医院诊治效果差，为进一步诊治入院。 体检：神清，构音清，颅N(-),四肢匀称性肌肉萎缩、右上肢尤甚，肌力０度，腱反射减弱，四肢肌张力低，病理征(-)，针刺觉正常。 肌电图：神经源性肌损害 腓肠神经活检：神经轻度损害，以轴索为主。 右肱二头肌活检：重度神经源性肌损害，考虑脊肌萎缩症。 血气分析：PH 7.348，PO2 80mmHg， 　PCO2 68mmHg， 予BiPAP 无创呼吸机维持，2小时后复查血气分析：PH 7.534， PO2 129mmHg，PCO2 18.7mmHg，继续予BiPAP 无创呼吸机维持。口服 力如太50mg Bid，肌劲力5# Tid。 运动神经元病(motor neuron disease MND) 运动神经元病是一组病因未明，选择性侵犯上、下运动神经元的慢性进行性变性疾病。 　　病变范围包括锥体细胞、脑神经运动核、脊髓前角细胞、皮质延髓束、皮质脊髓束。临床表现：锥体束征、肌无力和肌萎缩、延髓麻痹，无括约肌及感觉障碍。 一、病因与发病机制 1．遗传因素 5%～10% 家族性肌萎缩性侧束硬化 成年型 常染色体显性遗传 与铜/锌超氧化物歧化酶基因突变有关 突变基因定位21q22.1-22.2 青年型 常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传 隐性遗传突变基因定位2q33- q352．散发性（1）中毒因素（2）免疫因素（3）病毒感染 　　　　　　二、病理镜下：脊髓前角细胞、延髓运动神经核、锥体细胞变性，数目减少；颈髓显著；继发性脱髓鞘，去神经支配和肌纤维萎缩。特征：运动神经元选择性死亡。 　　　　　　三、临床表现根据功能缺损分布（四肢或延髓）及性质（上或下神经元病）分四型：1．肌萎缩性侧束硬化(amyotrophic lateral sclerosis ALS)（1）发病年龄 40岁，男女，首发手部肌无力、肌萎缩，下肢痉挛性瘫痪；（2）晚期延髓麻痹，不影响眼外肌、括约肌；（3）无客观感觉障碍；（4）病程持续进展，平均3～5年。 2．进行性脊肌萎缩(progressive spinal muscular atrophy PSMA)（1）发病年龄 30岁，男女；（2）隐袭起病，首发手部肌无力、肌萎缩、肌束颤动；（3）无括约肌及感觉障碍；（4）波及延髓麻痹予后差。 3．进行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy PBP)（1）中年后发病，饮水咳呛，吞咽困难，构音障碍，舌肌萎缩、肌束震颤；（2）延髓束受累下颌反射亢进、强哭强笑；（3）进展快，予后差，１－3年死于呼吸肌麻痹和肺感染。 4．原发性侧束硬化(primary lateral sclerosis PLS)（1）中年或更晚起病，首发双下肢对称痉挛性瘫痪；无肌萎缩、不伴束颤；（2）延髓束变性伴下颌反射亢进、强哭强笑；（3）缓慢进行性病程。 　　　　 四、辅助检查1．神经电生理肌电图：失神经支配改变。纤颤电位、束颤电位、巨大电位、正锐波。2．肌肉活检：神经源性肌萎缩。3．其他：CSF(－)；MRI 受累脊髓和脑干萎缩。 　　　 五、诊断及鉴别诊断（一）诊断　　根据中年后隐袭起病，慢性进行性病程，表现肌无力、失神经支配改变肌萎缩、肌束颤动；伴腱反射亢进、病理征等上、下运动神经元受累征象，无感觉障碍，典型失神经支配改变肌电图可诊断。 世界神经病联盟肌萎缩性侧索硬化临床诊断（E1 Escorial，1994）标准诊断确定性 临床表现确诊(definite)ALS----在延髓与2个脊髓部位（颈、胸或腰骶），或3个脊髓部位上、下运动神经元体征 拟诊(probable)ALS----2个或更多部位上、下运动神经元体征，部位可以不同，但某些上运动神经元体征必须在下运动神经元缺损的上部可能(possible)ALS----仅1个部位上与下运动神经元体征，或在2个或更多部位仅有上运动神经元体征，或下运动神经元体征在上运动神经元体