ICU的错误观念.ppt

适宜性支持通气（ASV）-撤机 适宜性辅助通气(ASV),通过一个或多个呼吸机测量参数的反馈可以自动进行撤机,上述方法均可以安全、自动地降低通气支持水平。 ASV并未与每日SBT进行过比较,证明这些自动化撤机方法的效果,还需要做更多的工作。 ASV监测显示：浅快呼吸指数（RSB）、P0.1秒末气道闭合压、呼吸肌做功（WOB）、吸气阻力Ri、气道顺应性（Cstatic）。 ASV呼吸机显示肺的顺应性及工作状态。 * the second sino-french symposium on CCM * 撤机失败原因 ①神经系统因素:位于脑干的呼吸中枢功能失常,结构上的(如脑干中风或中枢性窒息),代谢方面的(如电解质紊乱或镇静麻醉状态); ②呼吸系统因素:废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物(如神经肌肉阻滞剂)导致的肌病等;呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加。 ③代谢因素:营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素。营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率;电解质缺乏也可损害呼吸肌功能。 ④心血管因素:对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括:自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加;膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加;胸膜腔负压增加左心室后负荷。 ⑤心理因素:恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。 * the second sino-french symposium on CCM * the second sino-french symposium on CCM the second sino-french symposium on CCM ICU常见的错误观念 * the second sino-french symposium on CCM * 一、乳酸酸中毒不要应用碳酸氢盐治疗 乳酸酸中毒（lactic acidosis)是一种高阴离子间隙型代谢性酸中毒。组织由有氧代谢转化为无氧代谢时能产生大量乳酸，从而发生乳酸酸中毒。 ▲乳酸酸中毒与休克：严重感染与感染性休克时组织缺氧致使血乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧己存在，血乳酸水平已升高。 ▲ 血乳酸持续升高和急性生理学与慢性健康状况评分系统II (APACHE II)评分之间密切相关。 ★感染性休克患者血乳酸4 .0mmol/L，病死率高达80%，血乳酸作为评价疾病严重程度以及预后的指标之一。 * the second sino-french symposium on CCM * 乳酸与乳酸清除率 ▲动脉血正常乳酸值：0.00-2.00mmol/l。 高乳酸时间：即动脉血乳酸2 mmol/L所持续的时间。 乳酸与容量复苏：积极容量复苏后仍存有持续高乳酸血症的患者预后不良。 ※乳酸清除率：乳酸清除率，对于感染性休克、低血容量性休克等疾病预后的评价更有价值。 * the second sino-french symposium on CCM * 乳酸升高原因 在细胞水平（线粒体）当组织缺氧或细胞不能利用氧，会发生乳酸酸中毒。 ※乳酸酸中毒的原因很多，最常见的原因有休克（脓毒症性休克、低血容量性休克、心源性、神经源性休克）导致的氧供不足、严重贫血、重度低氧血症。 ▲也可发生于应用某些药物（如二甲双胍、抗逆转录病毒药物、对乙酰氨基酚、水杨酸、可卡因、丙戊酸、柳氮磺吡啶、异烟肼、氟尿嘧啶）、毒素和糖醇（山梨醇、木糖醇、果糖）等。 * the second sino-french symposium on CCM * 乳酸与脓毒性休克 严重脓毒症(severe sepsis)及脓毒性休克(septic shock)和MODS 是当前ICU主要死因，也是当代重症医学面临的焦点及难点。 真正原因：组织灌注不足、线粒体氧利用障碍。 反应因素：动脉血乳酸、动脉血碱剩余。 * the second sino-french symposium on CCM * 休克的三个层面与乳酸 1.血流动力学水平：心输出量降低，心率和平均动脉压的变化；中心静脉压降低、尿量减少； 2.组织灌注水平：动脉血乳酸升高、动脉血碱剩余负值增加； 3.细胞线粒体水平：氧利用障碍、出现多脏器功能障碍。 组织灌注不足早于血流动力学改变；线粒体水平目前临床尚未有效监测手段及方法。 * the second sino-french symposium on CCM * 乳酸和其他疾病 很多全身性疾病