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养老服务补贴申请表 申请人姓名 性别 民族 家庭人口数 家庭详细住址 户籍所在村（社区） 身份证号码 联系电话 低保证编号 类 别 特殊困难老人（ ）；低保边缘老人（ ）； 较少社会保障困难老人（ ）；特殊贡献老人（ ） 选择所属类别打“√” 居住类别 独居（ ）；孤老（ ）；纯老家庭（ ）；其他（ ） 生活自理能力 重度依赖（ ）；中度依赖（ ）；轻度依赖（ ） 户籍性质 农业（ ）； 非农（ ） 本人及 共 同 居 住 人 员 情 况 姓名 年 龄 与申请人关系 原工作单位 住址 月收入 （元） 赡养义务 人情况 姓名 年龄 与申请人关系 工作单位 住址 月收入 （元） 申请养老 服务类型 机构养老（ ） 申请机构养老补贴金额 每年12000元（ ） 选择其中 一个 打“√” 每年6000元（ ） 居家养老（ ） 申请居家养老政府购买服务时间 每月60小时（ ） 每月30小时（ ） 每月15小时（ ） 所在村（社区）意 见 （盖章） 年 月 日 所在镇 （街道） 审核意见 （盖章） 年 月 日 市民政局 审批意见 （盖章） 年 月 日 说明：此表一式三份上报市民政局。 — 1 —