07-5-9药店申请表1.docVIP

NO: 成都市基本医疗保险 定 点 零 售 药 店 申 请 书 申请单位_______________ 申请时间_______________ 成都市人力资源和社会保障局统一印制 药店名称 　 所有制形式 　 法人代表 　 单位地址 　 邮政编码 　 联系人 　 联系电话 　 营业执照号 　 机构代码 　 药品经营许可证号 　 GSP认证号 　 单位开户银行及帐号 　 人员构成 药学技术人员数 执业药师： 药师： 营业人员数 　 其他人员数 　 合 计 　 经营范围 　 经营场所面积 企 业 申 明 本药店自愿申请承担基本医疗保险定点服务，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。如有提供虚假资料，本企业将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 法定代表人签字： 企业（盖章） 年 月 日 食品 药品 监督 管理 部门 意见 申请单位（必填）： 有无药品经营违规情况 区（市）县药监局（盖章） 年 月 日 市局意见： （印章） 年 月 日 物价 部门 意见 （印章） 年 月 日 医保机构意见 （印章） 年 月 日 人力资源和社会保障部门审批意见 （印章） 年 月 日 本申请书请用A4纸双面打印，一式五份。