2014乙肝感染最新综述.docVIP

2014乙型肝炎病毒感染最新综述 　乙型肝炎病毒（HBV）感染呈全球分布，与肝硬化及肝癌的关系密切，是世界范围内重要的公共健康问题，全球人口的30%有血清学证据证实现症或既往感染HBV。HBV在不同地区的流行率和主要基因型不同，而不同流行程度的地区主要的传播模式也不同。 　　HBV为部分双链DNA病毒，其血清学标志物有：表面抗原（HBsAg）和表面抗体（抗-HBs）、E抗原（HBeAg）和E抗体（抗-HBe），核心抗体IgM（抗-HBc IgM）和IgG（抗-HBc IgG）。不同标志物在不同的感染阶段出现，具有各自的临床意义。 　　HBV为非细胞毒性病毒，肝脏损伤和病毒控制，及带来的临床结局，均依赖于病毒复制与宿主免疫应答间复杂的交互作用。慢乙肝患者的T细胞应答较弱，在自发性HBeAg血清学转换或抗病毒治疗后有所恢复。然而过度激活的免疫应答可导致爆发性肝炎。 　　慢乙肝自然史可分为免疫耐受期、免疫清除期、低复制期、再活动期。不同阶段有各自的临床和血清学特征。早期发生HBeAg血清学转换者及长期稳定在低复制期患者预后较好。总体而言，围生期感染HBV的人群中大约40%男性和15%女性将死于肝硬化或者肝细胞癌。 　　抗病毒治疗可以减轻肝脏炎症，逆转肝纤维化并减少肝细胞癌发生。目前已有2种干扰素α和5种核苷（酸）类似物用于慢乙肝抗病毒治疗，两类药物治疗各有优劣。各大指南对抗病毒治疗的时机和疗程都有相同或者类似的推荐。 　　乙肝疫苗的问世和和普及显著减少了慢乙肝的发病率，甚至带来了肝癌发病率的下降。2种干扰素和5种核苷（酸）类药物的相继上市，在抑制病毒复制、减轻肝脏炎症方面发挥了重要作用。越来越多证据表明，长期抗病毒治疗可减少肝硬化及肝细胞癌的发生率。 　　安全、有效的HBV疫苗已于1981年问世，虽然地区间存在差异，广泛的新生儿疫苗接种已经带来发病率的大幅下降，甚至肝癌发病率的下降。然而部分地区疫苗覆盖率不够，受经济条件制约很多感染的患者不能得到及时诊断和治疗，因此全球HBV疾病负担仍然沉重。 　　2014年6月19日，The Lancet 在线发表了长篇综述，从流行病学、预防、诊断、免疫致病机制、病毒学、自然史、治疗等方面总结了近5年及既往经典的HBV相关研究，旨在以WHO重申要关注病毒性肝炎为契机，提高公众和医务工作者对疾病的认知。 　　概述 　　HBV感染是世界范围内最常见的慢性病毒感染。全球约有20亿人口感染，其中3.5亿为慢性携带者。在2010年全球疾病负担研究中，HBV感染位居首位，在导致死亡的病因中位列第10（78.6万/年）。基于这些数据，WHO将病毒性肝炎列入主要的公共健康问题。 　　目前，安全有效地预防性疫苗和有效的抗病毒药物可用于预防和治疗HBV感染，但是如果没有政府、医务工作者及全社会在提高认识和关注等方面的共同努力，HBV带来的疾病负担将仍然很沉重。 　　流行病学 　　全球大约有30%的人口有血清学证据证实现症或既往感染HBV。2010年肝癌导致死亡的一半与HBV感染相关，而在1990至2010年间，全球与肝癌相关的死亡增加了62%，与肝硬化相关的死亡增加了29%。 　　HBV通过接触感染的血液或者精液传播，主要有三种传播模式。在疾病高流行地区，绝大多数为母婴传播。而在低流行地区，性传播为主要的传播途径。有多位性伴侣者、男同性恋及曾有过其他性传播疾病感染者为HBV感染的高危人群。 　　第三种主要的传播途径为不安全注射、输血或者透析。虽然对血制品的筛选有效减少了输血相关的HBV感染，但在发展中国家这种传播途径仍然较常见。 　　其他可能的HBV传播途径包括：通过感染的医疗、手术或牙科器械传播造成的院内感染、注射针头刺伤、HBsAg阳性或HBV DNA阳性者捐献器官等。家庭生活、亲密接触或者是在拥挤条件下生活也是可能的危险因素。 　　急性HBV感染的预后与年龄相关：大于95%的新生儿，20-30%的1-5岁儿童及小于5%的成年人会发展为慢性感染。在全球范围内为新生儿接种HBV疫苗使很多地区患病率明显下降（图1）。然而，疫苗的有效率地区差异很大：西太平洋及美国为90%，而南非为56%。 　　图1. 主要乙型肝炎病毒基因型的地理分布和世界各地慢乙肝患病率（根据美国疾病预防与控制中心数据改编） 　　因此，世界各国HBV患病率也存在差异：45%的HBV感染者生活在疾病高发地区（患病率≥8%）：包括中国、南亚、非洲大部分地区、太平洋岛大部分地区，中东部分地区及亚马逊盆地，这些地区主要是新生儿或儿童时期的感染。 　　得益于新生儿普遍接种疫苗，一些疾病高发国家，如中国，目前的总患病率为7%-8%，有望在今年迈入疾病中流行地区的行列。 　　大于43%的HBV感染者生活在疾病中流行区域（患病率2%-7%）：包括中西南亚、东欧、南欧