供港澳蔬菜种植基地备案申请表.docVIP

附件1： 供港澳蔬菜种植基地备案 申请表 种植基地名称: 申请单位名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日 批准备案号： 初次申请 □ 变更申请 □ ××出入境检验检疫局印制 供港澳蔬菜种植基地、申请单位情况 种植 基地 名称(中英文) 地址(中英文) 负责人 联系电话 申请单位 名称(中英文) 地址(中英文) 负责人 联系电话 基地植保员姓名 及资格证号 基地种植面积 人数 专用农药保管库 及状况 专用农药仓库 □有 □无 专人保管 □有 □无 购买记录 □有 □无 使用和领用记录 □有 □无 农药来源于合法经营单位 □有 □无 违禁农药 □有 □无 蔬菜基地周围环境 化工厂 □有□无 造纸厂 □有□无 医 院 □有□无 专业养殖场 □有□无 垃圾处理场 □有□无 其他污