劳、健、退3合1退保申报表(网路版)-范例.doc

表號：承表L 勞工保險證號 (8位數字+1位英文檢查碼) 0 5 0 0 0 0 0 0 A 勞 工 保 險 退 保 申 報 表 全民健康保險第一、二、三類保險對象退保申報表 〈〉 健保局 分區業務組 ○○業務組 全民健保投保單位代號 1 2 6 8 6 8 6 8 6 民國 98 年12 月 1 日申報 單位統一編號或 非營利扣繳編號 民國98 年 12 月份第 1號表 申 報 退 保 者 (打ˇ) 被 保 險 人 相 關 眷 屬 投 保 單 位 填 寫 健 保 局 核 定 生效日期 姓 名 國民身分證統一編號 （居留證或護照號碼） 出生年月日 (民前出生者請加註「-」) 姓 名 國民身分證統一編號 （居留證或護照號碼） 退 保 原 因 原 因 別 （打ˇ） 不具健保資格 (轉出)原因 發生日期 本 人 眷 屬 轉出 不具健 保資格 V ○○○ B 2 0 0 0 0 0 0 0 0 ○年○月○日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 投保單位名稱：○○股份有限公司 地址：○○縣○○鄉○○村○○號 電話：○○○○-○○○○ 負責人 用印 經辦人 用印 用印 1.辦理退保手續請參閱背面說明 2.本表請填寫一式2份一併寄送健保局（臺北業務組轄區則請寄勞保局），每份均需加蓋單位及負責人、經辦人印章，並詳填單位名稱、地址、電話。（惟如整份表僅申報健保退保或僅申報勞保退保，請參閱背面說明二）。 3.請轉知保險對象，全民健康保險為強制性保險，轉出後請儘速至新投保單位辦理投保手續，無職業且未具眷屬資格者，請至戶籍所在地鄉（鎮、市、區）公所投保；近期內預定出國連續6個月以上且選擇辦理停保者，務必於新投保單位辦理投保及停保手續。 勞保局、健保局填用 受 理 號 碼 人數 名 勞保退保健保受理日期： 受理 人員 資料 鍵錄 資料 校對 一、適用勞動基準法之本國籍勞工，本表並為勞工退休金停止提繳申報表，勞保局將以本表投遞日期為勞工退休金最後提繳日期，據以計算應提繳退休金。 勞工退休金最後提繳日期與本表投遞日期不同者，請另填具「勞工退休金停止提繳申報表」送勞保局憑辦。 二、下列情形請勿填本表，另填具「勞工退休金停止提繳申報表」寄送勞保局辦理勞工退休金停止提繳手續: （一）在職勞工停止個人自願提繳。 （二）實際從事勞動之雇主、委任經理人或不適用勞動基準法本國籍工作者仍在職，停止個人自願提繳。 (三) 委任經理人、不適用勞動基準法本國籍工作者仍在職，惟雇主不再為其提繳。 範 例 請勿使用訂書針封口， 黏 貼勿超過 裁切線 請貼足郵資 掛號郵寄 請勿使用訂書針封口， 黏貼勿超過此裁切線 填表說明： 一、本表供勞工保險投保單位遇有被保險人(不含眷屬)離職、退會或結訓應退保時向勞保局申報退保及全民健康保險投保單位向健保局申報被保險人及其眷屬退保時填用，由投保單位填寫一式2份一併按投保單位所在地依右列地址寄送健保局(臺北業務組轄區請寄勞保局)處理，並影印1份留存備查。 二、由於勞保及健保所依據