杨小敏+混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂资料.doc

入 院 记 录 姓名:杨小敏 职业：自由 性别:女 工作单位：不详 年龄:23岁 家庭住址：江苏省南京市六和区横梁镇灯塔村流滩杨1号 婚姻状况:未婚 病史陈述者：患者本人及家属 出生地:江苏省南京市 可靠程度：可靠 民族:汉族 入院日期：2011-11-13 发病节气: 立冬 记录日期：2011-11-13 主诉：排便时肛周疼痛5年余，加重2月余。 现病史 ：患者5年前无明显诱因出现便时肛周疼痛，伴有异物脱出，休息后可自行回纳，偶有便血，无腹胀，未经系统检查和治疗。近2个月，上述症状逐渐加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，以“混合痔、肛乳头肥大、肛裂”收入我科。现症见：肛门异物脱出，不能回纳，便时肛门疼痛明显。发病以来患者精神饮食尚可，睡眠一般，无发热盗汗，无心慌、胸闷、气短，大便干，1次/3-4日，小便正常。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史、否认外伤及输血史、否认食物及药物过敏史。 个人史：生于江苏，长居原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无特殊嗜好。 3-5天 月经史：13岁---- ---2011.10.28 量中，色红，无痛经 28-30天 婚育史：未婚。 家族史：否认家族遗传病及传染病史。 体 格 检 查 T 36.5℃ P 80次/分 R 16次/分 Bp 100/65mmHg 青年女性，神志清楚，表情淡漠，发育正常，营养中等，自动体位，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形，五官形态正常。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形。神经系统未查。 舌质红，苔黄腻，脉滑数。 专 科 检 查（截石位） 视诊: 肛周不规则肿物脱出，以6、11点位明显，6点位血栓形成； 指诊：肛内可触及肛乳头肥大，6点位局部压痛，指套退出有血染。 肛门镜检查：见肛管内粘膜环状隆起，以3、7、11点位多发肛乳头肥大，6点位有一约0.2×0.5cm的肛裂形成，有血迹。 实 验 室 及 器 械 检 查（2011.11.13本院） 检查项目：1.电子肛肠镜检查报告示混合痔、多发性肛乳头肥大、肛裂； 2.心电图检查未见明显异常 3.血常规：WBC:6.9×109/L RBC:4.23×1012/L HGB:127g/L PLT:254×109/L 4.凝血两项：PT:11.8 S APTT:43.8S 5.随机血糖：6.1mmol/L 初步诊断：? ?入院诊断： 中医诊断：混合痔 中医诊断：混合痔 证型：湿热下注 证型：湿热下注 西医诊断：1.混合痔 西医诊断：1.混合痔 2.多发性肛乳头肥大 2.多发性肛乳头肥大 3.肛裂 3.肛裂 住院医师： 住院医师： 主治医师： 首 次 病 程 记 录 2011-11-13 08:50 患者杨小敏 女 23岁 因“排便时肛周疼痛5年余，加重2月余”入院。 患者5年前无明显诱因出现便时肛周疼痛，伴有异物脱出，休息后可自行回纳，偶有便血，无腹胀，未经系统检查和治疗。近2个月，上述症状逐渐加重，患者为求进一步诊治，今日就诊我院门诊，以“混合痔、肛乳头肥大、肛裂”收入我科。现症见：肛门异物脱出，不能回纳，便时肛门疼痛明显。发病以来患者精神饮食尚可，睡眠一般，无发热盗汗，无心慌、胸闷、气短，大便干，1次/3-4日，小便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史、否认外伤及输血史、否认食物及药物过敏史。查体：T 36.5℃ P 80次/分 R 16次/分 Bp 100/65mmHg。青年女性，神志清楚，表情淡漠