干姜附子汤慢性中毒（副本）.doc

干姜附子汤慢性中毒（万友生老先生一人因怯寒甚而自服干姜附子汤（黑附子６０克、干姜３０克）多剂，遂致舌麻，通身灼热，面赤，头昏眼花。曾服大补阴丸等滋阴降火药近百剂无效。就诊于我时，已舌麻４年，头皮亦麻木发胀，耳鸣，早上齿衄，夜难入寐，皮肤时发痒疹，搔之出水，易感染，肢冷，舌边青紫瘀斑显露，脉沉细迟缓。初诊投以防风３０克、生甘草１５克、丹参３０克、白鲜皮３０克、刺蒺藜３０克、生黄芪１５克、白术１５克。连服２剂，头皮麻木发胀稍减，夜寐稍安，腹泻二次，肛门灼热；再进２剂，头舌麻木约减１／３，齿衄止，舌上瘀斑稍退。二诊守上方加生地１５克、菊花１０克，又进５剂，头舌麻木约减２／３，舌上瘀斑明显减退。三诊仍守二诊方再进１０剂，头皮麻木完全消失，舌麻已基本解除，舌上瘀斑亦基本消退，皮肤痒止，但前额和面齿仍稍发胀，夜寐仍不甚安。四诊守上方加柏子仁、夜交藤、合欢皮各１５克，更进５剂而痊愈。此因附子中毒反应，其热毒入血，令血脉瘀阻，而气虚之体并未因得姜附而改变。故首选专解乌头附子毒的防风，合能解百毒的甘草为主，配以大剂丹参、生地、白鲜皮、刺蒺藜凉血化瘀、宣痹止痒，和玉屏风散固补卫气以治本。前后共服上方２４剂，４年痼疾，一月而瘳。本例关键在于须认识附子中毒反应及其处理方法。附子超量不中毒的秘密 　　只要用药正确、适合患者病情，哪怕附子剂量超出医书记载几十倍都没有危险。广东省中医院治未病中心主任医师毛炜表示，根据文献，既有服用10克小剂量附子一次就出现中毒反应的报道，又有在抢救危重病过程中，24小时内用量超过500克而不出现中毒反应的例子。其实剂量大小与会否中毒没有绝对的正比关系，中毒与否还牵涉到其他多种诱因，而且不同的药典记载的剂量范围也不同，暂没有统一结论。毛炜说。 　　她表示，中医界对附子的用量主要有四种观点：一种畏附子如虎狼，索性弃用此类药物；一种认为附子毒性剧烈，应当小剂量使用，如《中药大词典》中附子的用量为3克~9克；第三种观点主张根据病情的不同以及个体的差异选择剂量，常用剂量在15克~60克；第四种是温阳派主张的超大剂量使用附子，特别是在救治心衰等危重症和肿瘤等疑难病症时，使用的剂量更大，起始剂量多在45克~75克之间。 　　导致附子用量差异巨大的其中一个原因是对古今剂量换算认识的不同。目前，药典、教科书多认为张仲景所处的东汉时期的1两相当于现代的3克，但据现代一些医史学家的考证，当时的一两应相当于现代的15。625克，两者相差5倍多。毛炜解释。而另一个重要原因就是不同学术流派、不同医家之间认识和经验的不同。 　　附子被中医奉为保命要药 　　据介绍，附子是毛茛科植物乌头的旁生块根。味辛甘，性大热，有毒。主要产于四川、陕西、云南等地。早在我国第一部药学专著《神农本草经》中就有关于它功效的记载：主风寒咳逆邪气、温中、金疮。由于附子有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛逐湿等功效，因此是常用的温里补火要药，也被誉为回阳救逆第一品药。明代著名医家张景岳把附子、人参、大黄、熟地共列为药中四维，即是治病保命的要药。 　　在现代临床中，附子常用于救治急性心肌梗塞所致的休克、低血压状态、冠心病及风心病和多种疑难疾病。据统计，在500张常用著名方剂中附子的使用频率为13。20%，是历代医家治疗危急重症和疑难杂症的常用药之一。 　　中药含附子熬时切莫加冷水 　　必须明确指出的是，附子是有毒中药的典型代表，用好了可以拯救患者，使用不当会造成严重毒副反应甚至危及生命。毛炜表示，附子中毒绝非只和剂量大小有关，引起附子中毒的原因很多，包括药材质量不好、炮制方法不当、长期过量使用、配伍不合理和煎煮方法不恰当等。 　　我们临床发现，很多市民不懂正确煎煮含附子的中药。毛炜说。这类药一般要先煎附子1~2小时。掌握火候有一个诀窍：取一片煎过的附子，咬一口慢慢咀嚼，如果没有麻口的感觉，表明煎煮火候到了，这时可以放入其他药物，如果仍感觉麻口，则需继续煎煮。因此，很多有经验的中医生通常会在处方中附子这味药的右上角或后面注明先煎，去麻。 　　另外，煎煮含有附子的中药一般耗时较长，有些市民煮药时发现水干就中途加冷水。这样可能增加附子的毒性，应属大忌。毛炜说，煎药前应充分估计好水量，一次性加够；如果中途发现水快煎干，应该先关火、待药冷却后再加入适量冷水，然后重新开始煎煮、计时；即使中途加水，也一定要加开水。 　　中药材附子，有毒，使用不当可致人体呼吸中枢麻痹、引起心脏骤停；但同时它又被誉为中医要药，从医圣张仲景到现代医学名家，不少人用它让患者起死回生。然而，不同的药典、教科书、流派，对于附子的剂量使用范围却观点大相径庭。超出老祖宗经典药量用附子会否中毒？除剂量大小外，药材不好、炮制、配伍不合理和煎煮方法不恰当等都可导致中毒发生。 附子配伍运用汇粹 附子味辛、甘，大热。主入心、肾、脾经。有回