宽QRS波动过速鉴别诊断新流程.ppt

第四步：Vi/Vt 值≤1 机制与意义： 室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统。结果，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除极后40ms的速率快而Vt值高，结果Vi/Vt值≤1。而室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值＞1而诊断室上速。 临床评价： 准确率为89.3% 敏感性为90.7% 特异性为95% 当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）≤Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值≤1诊断为室速，Vi/Vt值＞1诊断为室上速 aVR新流程在房颤伴宽QRS波诊断时的应用 Vereckei 的aVR新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS波发生机制的鉴别诊断； 房颤时绝对不整的QRS波中，经常出现宽大畸形的宽QRS波，其可能是室早，短阵室速，也可能是室内差传，连续性室内差传，以及蝉联现象等； aVR单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同； aVR导联常见的图形 aVR新流程的评价 aVR单导联诊断新流程的优势 诊断正确率高 诊断准确率高于Brugada流程 更适合急诊应用 流程的盲区 宽QRS波心动过速时，aVR 导联的QRS波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别 预激性心动过速仍不能鉴别 预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速，从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区 aVR新流程的评价 Vi/Vt 值的局限性 前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r 波消失，形成的QS 波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速 心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi 值可能减小 束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为室上速 误诊分析 一项482 例的研究中，新流程误诊40 例，误诊率8.3%。误诊中将室上速误为室速者居多数，约70%，将室上速误为室速者仅30% 有待进一步验证 总 结 宽QRS波心动过速的鉴别诊断一直是心电图领域的热点，这不仅因为鉴别诊断中存在很多难点与挑战，同时对其发生机制做出快捷而准确的诊断有着重要的临床意义。 aVR单导联诊断新流程具有简单、省时等明显优势，但并不排斥其他流程在临床的继续应用。 当宽QRS波心动过速不能经已有的标准或流程明确识别其发生机制时，则属于不明机制的宽QRS 波心动过速。临床处理这种情况时，应当将其做为室速处理。 谢 谢 宽QRS波心动过速鉴别诊断流程 病 例 男性，64岁，”突发心悸2小时“就诊，无黑朦、晕厥，既往有”高血压病2级“病史，查体：P155次/分，BP110/70mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及罗音，HR155次/分，律齐，未闻及杂音。 就诊时未予治疗即自行转律，经过1小时观察，患者无诉不适。 诊断？治疗？ 现 状 30 年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS 波心动过速能获准确诊断。 目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广 定 义 及 类 型 宽QRS 波心动过速是指QRS 波时限≥120ms，心率100bpm 的心动过速 起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80% 室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15% 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。 宽QRS波心动过速是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重的内容 宽QRS波心动过速的诊断依据 常用的方法和标准 心律的特征：室速存在房室分离，而室上速几乎不可能有房室分离； 50%的室速存在房室分离， 另50%存在着1:1 室房逆传（30%）和室房文氏或2:1 逆传（20%） 体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%~40%，发生于室率大于房率时。 常用的方法和标准 QRS波的图形特征 室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下； 功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS 波显示出很强的图形特征； 心电图宽QRS 波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室； 右胸和左胸导联QRS波的图形特点 右3左1特征 右3左1特征 常用的方法和标准 QRS波的图形特征 无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3 相限，即Ⅰ和aVF 导联QRS 波的主波均为