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直接登记基金会名称预先核准申请表 名称:____________________________________________________ 申请人须知 1、填写本申请书前，应当阅读《基金会管理条例》、省政府办公厅《关于四类社会组织直接登记的通知》、《河南省四类社会组织直接登记暂行办法》以及有关法律法规和国家政策，并确知享有的权利和应承担的义务。 2、必须保证对所提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 3、提交的文件、证件一般应当是原件，确有特殊情况不提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件。 4、提交的文件、证件原件和复印件应当使用A4纸。 5、“盖章”处须盖红色印章；“签名处”须由本人签名；“选择项”须在□中打∨。 河南省民政厅民间组织管理局制 直接登记基金会名称预先核准申请表 申请名称 备用名称 类 别 (公募 (非公募 拟设地址 原始基金 (400万元以上) 万元 筹备组负责人 联系电话 工作单位及职务、职称 我们自愿发起设立 ，并愿为所提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 筹备组负责人签字： 年　 月 日 被授权人 联系电话 被授权人身份证复印件粘贴处 （被授权人是指具体经办人，负责办理报送材料、领取通知书、证书等业务，如办理中途发生变动，应及时更改被授权人信息。） 被授权人签字： 年 　 月 日 宗旨 （须载明基金会设立的目的） 业务范围 （业务范围应当属于公益事业，内容具体明确） 可行性、必要性 发起人（自然人）情况表 姓名 联系电话 单位及职务、职称： 　　 （身份证复印件粘贴处） 我自愿发起设立 　 　发起人签字： 年 月 日 发起人情况介绍 说明：每位发起自然人填写一页，此表可复印接续，可将参与过的相关公益活动证明文件附后。 发起人（单位）情况表 单位名称 　　　　　　　　　　 登记证书号 业务范围 地址 　　 联系人 联系电话 　　我单位自愿发起设立 法定代表人签章（公章） 年 月 日 发起人情况介绍 说明：将发起单位法人登记证书副本复印件加盖单位公章后粘贴附于此页后。每个发起单位填写一页，此表可复印接续，可将参与过的相关公益活动证明文件附后。 原始基金捐赠人（自然人）情况表 姓名 联系电话 单位及职务、职称 　　　　 （身份证复印件粘贴处） 　　我自愿为设立