支气管哮喘的诊断和治疗09-11-23.ppt

支气管哮喘的诊断和治疗 自贡市第一人民医院 呼吸内科 邓治平 支气管哮喘的定义 哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 这种慢性炎症与气道高反应性有关，引起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。 通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 有经验的医生，通常根据哮喘的临床症状(发作性胸闷、咳嗽和呼吸困难等)可以迅速作出诊断。 接触变应原后出现哮喘症状、症状季节性变化和有家族性哮喘和特应症史也有助于诊断。???? 在诊断哮喘时应该考虑如下问题: 患者是否有过喘息发作或反复发作? 是否有夜间顽固性咳嗽? 运动后是否有喘息或咳嗽? 接触空气中过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽? 感冒时是否感到“胸部”不适，或感冒症状需要十几天才能消失? 经过合理治疗后，患者的症状是否得到改善? 诊断标准 1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、剧烈运动等有关 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 诊断标准 4.症状不典型者（无明显喘息和体征）， 应至少具备以下一项试验阳性： (1)支气管激发试验或运动试验阳性 (2)支气管舒张试验阳性 (3) 呼气流量峰值（PEF）日内变异率≥20％ 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 注意事项 肺功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的依据之一。 通过皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，帮助医生了解导致个体发生哮喘的危险因子。 炎症指标监测： 痰液检查 呼出气NO (FeNO)和CO 鉴别诊断 嗜酸粒细胞性支气管炎 COPD 声带功能不全 上气道阻塞和异物吸入 心力衰竭 其他肺部疾病 支气管肺嗜酸性粒细胞增多症 慢性鼻窦炎 胃食道反流 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 主要症状：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状 EB诊断标准： (1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳,或伴少量黏痰 (2)X线胸片正常 (3)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03 (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 (6)口服或吸入糖皮质激素有效 老年人：哮喘和左心衰竭的鉴别 二者均可出现运动后和夜间症状加重 询问病史、体检 并结合心电图和胸部X线检查有助于鉴别诊断 哮喘临床控制定义 无（或≤2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动）受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 哮喘控制评估标准 哮喘控制测试（ACT) 简便的临床工具 评价哮喘控制情况 包含5项内容 以下总分与哮喘控制水平相对应 总分25=完全控制 总分20-24=良好控制 总分20=未得到控制 哮喘治疗的药物 缓解性药物（治标） 速效吸入型β2受体激动剂（SABA） 口服速效β2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤药物 全身性糖皮质激素 控制性药物（抗炎治本） 吸入型糖皮质激素 吸入长效β2激动剂 （LABA） 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤药物 全身激素减量疗法 吸入性糖皮质激素(ICS)－哮喘治疗的核心！ ICS是最有效的抗炎药物： 能减轻哮喘症状 改善肺功能 提高生活质量 降低死亡率 对于大多数患者较低剂量的ICS即有疗效。 使用推荐剂量吸入性环索奈德、布地奈德和丙酸氟替卡松的全身副作用较少。 白三烯调节剂－安全 控制药物 单用：对于初治的哮喘病人，以下情况可作为低剂量ICS的替代治疗： 患者不能使用或不愿使用ICS 不能耐受药物不良反应 合并过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘 与ICS联合治疗中重度哮喘 可减少ICS剂量 但其支气管扩张作用不如LABA 长效β2受体激动剂（LABA） LABA（吸入及口服剂型）不能减轻哮喘的气道炎症，故不作为单一治疗药物，必须与适量ICS联用。 当中等剂量ICS单独应用不能达到哮喘控制时，首选ICS+吸入型LABA，可使哮喘得到更佳更快速的控制。 联合剂型（舒利迭、信必可）更方便，利于提高患者依从性。 茶 碱 小剂量茶碱有一定抗炎作用，作为控制药物疗效有限。 指南不推荐单独使用，可作为应用ICS未达到控制时的附加药物，但疗效不如ICS+LABA。 治疗方案的制定 何时开始减量治疗？ 对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在3－4个月后才可能发挥最大作用 对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长 当哮喘达到并维持控制至少3个月时