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原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊疗进展 　　摘要：原发性中枢神经系统淋巴瘤的病因及发病机制目前尚不清楚，当前主要是以大剂量甲氨蝶呤为主的化疗已成为PCNSL的一线治疗。本文主要分析了原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊疗进程研究 关键词：原发性中枢神经；淋巴瘤；方法 原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种罕见的结外侵袭性非霍奇金淋巴瘤，其发病率占中枢神经系统肿瘤的2.2%。PCNSL多发生于脑、脊髓、脑膜及眼，未累及全身，90%～95%的组织学类型为弥漫大B细胞淋巴瘤近年来，PCNSL的发病率不断上升。本文就PCNSL的流行病学、发病机制、临床特征、诊断和治疗的研究进展作一综述 1 PCNSL 的病因及发病机制 PCNSL 的病因及发病机制目前尚不清楚，中枢神经系统不含淋巴组织，但却是 PCNSL 的原发部位。目前主要有以下几种学说：①CNS 内的原位淋巴细胞恶性克隆增生：②肿瘤细胞来源于全身系统中的淋巴细胞，此种淋巴细胞有嗜中枢性而在 CNS 异常增生；③血一脑屏障”庇护所”效应可能为恶性淋巴瘤细胞的浸润提供了一个”庇护所”；④与先天性或获得性免疫缺陷有关.PCNSL 易发于三类免疫缺陷患者：艾滋病 （AIDS）、接受器官移植及免疫抑制治疗者、有遗传性免疫缺陷及其它获得性免疫缺陷者；⑤在CNS 炎症发生后。淋巴细胞易被 CNS 捕获，然后经某致病原刺激后发生了恶性转化。Rappaport 认为分化为造血和间质的胚性间充质。以不显著的固定的细胞形式，保持在成年人的器官中，不仅仅限于造血组织，亦广布于周身各部。这种解释支持 PCNSL 起源于血管周围未分化的多潜能间叶细胞的理论。这些学说均需进一步研究证实。在基因研究方面，近年研究表明：染色体 6q 的缺失及 p53、bel-6、EBER-l 均与 PCNSL发生有关 2 病理分子特征 90%的 PCNSL 为弥漫大 B 细胞淋巴瘤，其表达LCA、CD19、CD20、CD22、CD79a、Ki-67、p53、MUM-1等标志物。根据免疫表型可进一步分为生发中心来源和非生发中心来源，前者表达CD10和BCL-6，对化疗敏感，预后较好；后者表达MUM-1，对化疗不敏感，预后较差。大多数PCNSL来源于非生发中心 3 临床特点 PCNSL的临床表现多与肿瘤位置有关。主要表现为局灶性神经功能受损，如认知能力下降、偏瘫、共济失调以及颅神经麻痹等；或神经精神症状，如冷漠、抑郁、癫痫等；或颅内压增高症状 4 临床表现 PCNSL患者临床表现不具有特异性，通常表现为颅内高压、神经系统局灶体征、高级皮质功能障碍及癫痫发作；患者的年龄、全身基础状况、免疫状态决定了老年患者（60 岁）出现治疗相关性副作用的可能性更大 。Roth 等 认为免疫力正常的老年 PCNSL 患者，任何有效的联合化学疗法（化疗）均应以大剂量甲氨蝶呤为基础；瘤细胞弥漫分布决定肿瘤切除困难，Bierman认为在缺乏最高级别证据的前提下，手术治疗可能对PCNSL患者无害，同时认为现存的手术治疗研究结果并不适用于多数 PCNSL 患者。Prica等认为 PCNSL患者中，年龄60岁者，单纯化疗优于联合放化疗。本例PCNSL患者除癫痫发作外，具有其他 3 类临床表现（颅内高压、神经系统局灶体征及脑高级功能障碍），与一般的颅内占位病变患者临床表现类似。胶质瘤为常见颅内肿瘤，患者在当地被疑诊为”胶质瘤？”，激素治疗后未见病灶缩小，提示可能非胶质瘤；入我院后行 MRI 头部增强扫描示散在多发结节状及环状强化病灶，部分坏死、液化，周围明显水肿，与”脑内转移瘤”影像学表现类似，快速冰冻切片HE 染色结果倾向于”高级别胶质瘤”，最后免疫组织化学确诊为 PCNSL 5 PCNSL 的治疗 5.1外科手术 手术摘除肿瘤可以暂时缓解脑部神经症状，但不影响预后。临床影像学检查拟诊为 PCNSL 的患者通过立体定向活检手术及神经病理明确肿瘤性质，具有较高风险 5.2放射治疗 PCNSL单纯全脑放射治疗（WBRT）的完全缓解率为80%～90%，中位总生存期12～16个月，有10%～29%的患者可达5年生存期，大多数临床试验应用的都是传统的光子设备、剂量为40-50GY，以及标准的分割剂量1.5-1.8GY、5次/w，长期控制较差，几乎所有的患者都会复发。而对于那些不能耐受化疗的患者，仅用全脑外放疗几乎没有治愈的，因此其最好是用于化疗后的巩固性治疗 5.3化疗+全脑外放疗 临床试验报道，其有效率更高，生存期也延长了；联合放化疗的CR率为69%～87%，中位无进展生存时间（progress freesurvival，PFS）为24～40个月。在PCNSL 治疗上，联合治疗得以广为应用。然而，联合治疗长期随访的结果显示