计划性剖宫临床路径.doc

计划性剖宫产临床路径表单 适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： ≤9 天 时间 住院第1天 住院第2天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问孕期情况、既往病史与体格检查 完成产科入院记录 常规辅助检查 上级医师查房与分娩方式评估 确定诊断和手术时间 完成上级医师查房记录、术前小结 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家属交代术前注意事项 手术（剖宫产术） 完成手术记录 上级医师查房 完成手术日病程记录和上级医师查房 向孕妇及家属交代术后注意事项 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）　 重 点 医 嘱 长期医嘱： 产科常规护理 Ⅱ级护理 普食 听胎心1次/4-6小时 胎心监护1-2次/日 临时医嘱： □???? 血常规、尿常规 □???? 凝血功能 □???? 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查 □???? 胎儿超声及脐带血流检查 □???? 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 □???? 明晨禁食水 □???? 明晨留置尿管 □???? 常规备皮 □???? 抗菌药物皮试 □???? 必要时配血、备血 长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 Ⅰ级护理 禁食水12小时后流食 测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 尿管引流接无菌袋 会阴擦洗2/日 乳房护理 静脉输液1次/日 抗菌药物 缩宫素 剖宫产新生儿护理常规： 新生儿抚触 1/日 新生儿油浴 1/日 脐部护理 临时医嘱: 低流量吸氧（术后） 维生素K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗 主 要 护 理 工 作 □??入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） □?入院护理评估 □?静脉取血 □?指导孕妇到相关科室行超声等检查 □?术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮） □???术前物品准备 □???术前心理护理 □???提醒孕妇明晨禁食水 □??为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 □???随时观察产妇情况 □???帮助产妇早开奶、早吸吮 □???术后心理护理及生活护理 □??健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 □???夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □????剖宫产术后常规护理 Ⅰ级护理 排气后半流食 测血压1次/日 观察宫底及阴道出血情况 乳房护理 静脉输液1次/日 抗菌药物 缩宫药物 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理 临时医嘱： 拔除留置导尿管 长期医嘱： □????剖宫产术后常规护理 □????Ⅱ级护理 □???? 半流食或普食 □???? 乳房护理 □???? 抗菌药物 □???? 剖宫产新生儿护理常规 □???? 新生儿抚触 1/日 □???? 新生儿洗浴1/日 ?脐部护理 主 要 护 理 工 作 □??随时观察产妇情况 □???指导产妇喂母乳 □???术后心理护理及生活护理 □???指导产妇术后活动 □???夜间巡视 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　　 　 　 　 　 　 　  完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时） 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □????剖宫产术后常规护理 □????Ⅱ级护理 □???? 半流食或普食 □ 乳房护理 □???? 抗菌药物 □???? 剖宫产新生儿护理常规 □???? 新生儿抚触 1/日 □???? 新生儿洗浴1/日 □???? 脐部护理 长期医嘱： □????剖宫产术后常规护理 □????Ⅱ级护理 □???? 普食 □???? 乳房护理 □???? 剖宫产新生儿护理常规 □???? 新生儿抚触 1/日 □???? 新生儿洗浴1/日 脐部护理 主 要