重大危险源备案申请表.docVIP

附件2 重大危险源备案申请表 申请单位（公章）： 申 请 日 期： 宿迁市安全生产监督管理局制 单位名称 单位地址 法定 代表人 安全 负责人 联系人 联系电话 传 真 电子信箱 根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料： 等报上，请予备案。 （单位公章） 年 月 日 表1 ： 单位基本情况 单位名称 单位地址 　　市 区县　　　　　镇（街道、乡） 填报单位 负责人姓名 固定电话 手机 电子信箱 邮政编码 主管部门 企业规模 上年度销售收入 万元 固定资产总值 万元 年总收入 万元 年利润 万元 职工人数 人 成立时间 年 月 日 占地面积 　　　　　　m2 是否属重大危险源单位 是 ? 重大危险源等级 业业务方式 A生产 □ B经营（有储存）□ C使用 □ D储存 □ 经经济类型 (1)国有企业 □ (2)集体企业 □ (3)私营企业 □ (4)有限责任公司 □ (5)联营企业 □ (6)股份合作企业 □ (7)外商投资企业 □ (8)港澳台投资企业 □ (9)股份有限公司 □ (10)个体经济 □ (11)其他企业 表2： 主要涉及危险化学品品种（单位：吨） 危规号 名　称 年生产量 年使用量 最大 储存量 年经营 规模 剧毒 √ 监控 √ 易制毒 √ 表3： 安全评价基本情况 评价类型 (1)现状评价□ (2))验收评价□ (3)专项评价□ 评价结论 (1)合格 □　　　(2)不合格 □ 评价报告名称 评价机构 评价报告完成时间 证书编号 评价 结论 主要对策措施 存在问题 相应对策 整改完成情况 表4： 生产装置（设施）基本情况表 装置名称 面积 平方米 建筑物结构 (1)混凝土结构□　　(2)砖木结构□ (3)钢质简易库房□ (4)木质简易库房□ (5)其他 具体位置 所处环境 功能区 (1)工业区□ (2)农业区□ (3)商业区□ (4)居民区□ (5)行政办公区 (6)交通枢纽区□(7)科技文化区□(8)水源保护区□(9)文物保护区□ 占地面积 m2 固定资产总值 万元 主要产品 产品工艺 年生产能力 危险源性质 正常当班人数 人 监控部门 监控负责人 物质 名称 危规号 危险类别 单元内（小于500米范围）危险物质量 现存物质总量(t) 工艺过程中的物质量(t) 储存的物质量(t) 废弃物质量 (t) 表5： 库区（场所）基本情况表 编号 库区名称 具体位置 所处环境 功能区 (1)工业区□ (2)农业区□ (3)商业区□ (4)居民区□ (5)行政办公区 (6)交通枢纽区□(7)科技文化区□(8)水源保护区□(9)文物保护区□ 库区占地面积 m2 库房个数 库房序号 库房名称 库房形式 (1) 单层　　(2)多层　　层数：　　　　 库房结构 (1)混凝土结构□　　(2)砖木结构□ (3)钢质简易库房□ (4)木质简易库房□ (5)其他 设计使用年限 　　　　　　　　　年 竣工时间 占地面积 　　　　　　　　　　 m2 有无防火墙 (1)有□　(2)无□