高血压(常见病常见药)（副本）.docVIP

互动式教学临床见习带教教 案 （带教大纲） 课程名称：原发性高血压 授课教师： 时数 ：1.5小时 内 容 备注 原发性高血压（高血压病） 【诊断依据】 一、血压测量 1. 诊所血压：非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。 2.动态血压：国内正常值参考标准：24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg，夜间血压值比白昼血压均值低10％～20％。 二、 排除继发性高血压，或找出其原因。 三、 根据血压水平分级 四、按心血管危险绝对水平分层 【鉴别诊断】 1.肾实质性高血压：主要是慢性肾小球肾炎高血压型，其血压往往很高，病情顽固，有肾功能损害，与原发性高血压的肾损害有时颇难区别。如病史中先有蛋白尿、高脂血症和低蛋白血症，眼底渗出改变等则支持慢性肾小球肾炎的诊断。 2.慢性肾盂肾炎：最常见的是输尿管结石伴有部分梗阻。患者可能曾有泌尿系统刺激症状，但因时日久远，易被忽视，认真追查病史和尿液分析有很大的诊断意义，尿中除尿蛋白外，有脓细胞和管型。细菌学培养和药物敏感试验必须进行。泌尿系B超检查和CT扫描可能发现肾盂扩张、输尿管结石或肾脏缩小。 3.肾动脉狭窄：肾动脉狭窄又称肾血管性高血压。 特点是收缩压和舒张压显著升高，不少患者是在正常或较轻的高血压基础上，血压陡然上升，舒张压可高达130～140mmHg，呈恶性高血压表现，服药无效。可通过排泄性尿路造影（IVP）、腹部B超检查、放射性核素肾图、选择性肾动脉造影或数字减影（DSA）、肾静脉肾素测定等检查明确诊断。 4. 嗜铬细胞瘤：肾上腺或交感神经节等嗜铬组织肿瘤或增生，分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，引起持续性或阵发性高血压。特点是血压波动显著，最高可能达到200～300/130～180mmHg。阵发性血压增高时，有心动过速、心律失常、头痛、出汗、苍白、恐惧、濒死感、视力模糊表现，严重可致左心衰竭或脑血管意外。通过血压及尿液检查（血尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸VMA显著增加），B超，CT或磁共振检查（显示肿瘤及其部位），131I碘苄胺试验（MIBG试验显示嗜铬细胞瘤）确诊。 5.原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质球状带肿瘤或增生，分泌过多的醛固酮，引起血压增高、低钾血症，多伴有周期性麻痹等症状。可通过血钾（降低），尿钾（升高）测定，肾上腺B超，CT或磁共振显像，血尿醛固酮水平（升高）等检查确诊。 6.库欣综合症：系肾上腺皮质腺瘤或增生引起的皮质醇增多症。患者有血压升高、满月脸、向心性肥胖、水牛肩、皮肤紫纹、毛发增多或血糖增高等特征。血浆皮质醇高，地塞米松抑制试验阳性。肾上腺CT扫描有助诊断。 7.主动脉缩窄：先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起的降主动脉和腹主动脉狭窄，都可引起上肢血压增高，多见于青少年。特点常是上肢血压高而下肢血压不高或降低，且上肢血压高于下肢，形成反常的上下肢血压差别，多发性大动脉炎还可以引起主动脉弓在头臂动脉分支间的狭窄或一侧上肢动脉狭窄，这时一侧上肢动脉血压增高，另一侧则降低或测不到。 8.妊娠高血压：一般在妊娠晚期出现高血压，且逐渐增高，并伴有水肿和蛋白尿，而高血压病人在妊娠早期血压即已增高，过去有高血压病病史，多不伴有明显的蛋白尿。 【治疗方案】 （一）治疗目标：最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险 血压目标值：普通高血压患者血压降至140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至150mmHg,如能耐受，还可进一步降低。 (二)治疗的方式 1．非药物治疗 ①减轻体重②限盐③限酒④规则轻度体育活动 2．控制有关危险因素 (1)戒烟(2)脂质和糖代谢异常)避免口避孕药 3．降压药物 强制性 可能 利尿剂（噻嗪类） 充血性心衰，老年性高血压，单纯收缩期高血压 痛风 妊娠 利尿剂（襻利尿剂） 利尿剂（抗醛固酮） 充血性心衰，心肌梗死后 肾衰，高血钾 β受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心衰，妊娠 Ⅱ－Ⅲ度AVB，哮喘，慢阻肺 周围血管病，糖耐量减低，经常运动者 钙拮抗剂（二氢吡啶类） 老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化 快速型心律失常，充血性心衰 钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓） 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上速 Ⅱ－Ⅲ度AVB，充血性心衰 ACEI 充血性心衰，心梗后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿 妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄 ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽 妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄 α受体阻滞剂 前列腺