氯沙坦治疗糖尿病-new 2004.8.6.ppt

糖尿病合并高血压的重要性及治疗 北京大学第三医院内分泌科 洪天配 前言 高血压--严重的社会公共卫生问题 糖尿病--另一严重的公共卫生问题 糖尿病合并高血压使心血管疾病的发生率和死亡率显著增加 降压治疗可使此类患者的死亡率降低 降压目标及降压措施的有效性倍受关注 流行病学 高血压患者中，糖尿病的患病率约10~20% 糖尿病患者中，高血压的患病率为20~40%，是非糖尿病患者的1.5~2倍（WHO） 我国糖尿病合并高血压的发生率约50%，目前约有1亿高血压，约4000万糖尿病，糖尿病合并高血压约2000万 美国糖尿病合并高血压约30%，加拿大约50% 糖尿病高血压 1型糖尿病与高血压并存的机制 1型糖尿病早期BP多正常 糖尿病肾病（DN）是主要的微血管病变 DN可使BP升高 1型糖尿病高血压多属肾性高血压 2型糖尿病与高血压并存的机制 2型糖尿病也可发生DN 2型糖尿病高血压多在DN之前发生，属原发性高血压 患DN后血压进一步升高 共同土壤学说－代谢综合征 糖尿病高血压患者与非糖尿病正常血压个体之间心血管事件相对危险性的比较 血压水平与发生危险的关系（UKPDS) Blood Pressure Classification DM对HT的影响（1） HT常有心脑肾血管及眼底多种并发症存在 DM可加重HT所导致并发症的发生、发展 两者相互作用，恶性循环 DM对HT的影响（2）---心脏 糖尿病性心肌病加重HT心脏舒张功能损害 心肌收缩功能减退提前出现 高血糖、胰岛素抵抗（高胰岛素血症）、高脂血症加重冠状动脉AS的程度---CHD增加 DM对HT的影响（3）---脑 血脂增高 纤溶酶原激活抑制因子（PAI-1）活性增高 糖尿病本已存在的高凝状态进一步加重 大血管病变加剧 脑血管疾病发生率增加 DM对HT的影响（3）---肾、眼底 DM加重肾小动脉硬化，加速肾功能恶化 DM患者约25%出现肾动脉硬化 DM加重眼底小动脉硬化及缺血性改变 高血压与DN HT在DN的进展中起重要作用 HT是肾功能的独立危险因素 肾功能减退的速度依赖于血压水平，与平均血压直接相关 控制血压可使DN的进展明显减慢 伴有高血压的糖尿病患者血压控制情况 治疗原则（1） 严格控制血糖 严格控制血压 严格控制，治必达标 糖尿病高血压患者新的治疗目标 140/90 所有患者 130/80 糖尿病患者 120/80 缺血性心脏病人 125/75 尿蛋白1g/24h 的糖尿病肾病患者 JNC VI 1999 WHO-ISH Guidelines 原则2，多重危险因素的综合防治 高血压（HT）不仅是血流动力学异常，更包括多种代谢紊乱。超过80%的HT合并一种或多种危险因素 家族史、男性、年龄、IGT、左室肥厚、血脂紊乱、肥胖、高尿酸、UAER↑、高凝状态、过氧化等 在严格控制血压、血糖、血脂的基础上，对并存的危险因素进行积极干预，才能确保降低心血管事件的发生 原则3：重视靶器官保护 保护靶器官，减少并发症是降压治疗的 唯一目的 糖尿病高血压治疗的有效性评价 有效性 = 控制血压 有效性 = 减少靶器官损害 (减轻左心室肥厚, 减少蛋白尿, 预防ESRD等) 有效性 = 降低心血管疾病的患病和死亡危险 糖尿病合并高血压常用的降压药物 利尿剂 ?-受体阻滞剂（?-B） 钙离子通道拮抗剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） AT1受体拮抗剂（ARBs） 血管紧张素II的生成途径 血管紧张素II 的危害 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体阻断剂（ARBs） UKPDS结果：ACEI严格控制血压组比对照组的相对危险下降 P=0.0046 ABCD, CAPPP和FACET荟萃分析 ?-阻断剂和利尿剂减少心血管事件的危险性 ?-阻断剂和利尿剂已证实与安慰剂相比可减少高血压病人的心血管患病率和死亡率 STOP, HEP, MRC 高血压治疗指南推荐以?-阻断剂或者利尿剂作为高血压的起始治疗之一 JNC-VI, WHO/ISH Hypertension Treatment Guidelines The Losartan Intervention For Endpoint Reductionin Hypertension Study 氯沙坦高血压患者生存研究 LIFE: 一项里程碑研究 9193名合并左心室肥厚的高血压患者，年龄55-80岁 平均4.8年随访周期 随访44,119病人年 7个国