病历质量控制课件.pptVIP

病历质量控制要点 关于病历的再认识 定义：《病历书写基本规范》明确界定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 换言之，病历仅仅是医疗活动客观的的文字表达。这种表达涵盖了对符号……的诠释。 定性与定位——定性：行业文档；不是法律文书——定位：国标；行标 非理性定性、定位问题——行政性的——行业的——医院的——医务人员自身的 病历问题 ——四个差距 与《病历书写基本规范》的差距； 地区性差距 同级别医院间的差距 社会视点的差距 ——主要是与《病历书写基本规范》的差距 ——“信息依赖”观念淡薄： ——疾病信息收集较少“本次”症候，缺乏  本次疾病“参数”意识。表达马虎了事。 ——信息收集的全程意识 ——信息收集的动态意识 临床思维“嘈杂”——信息整理、分析、归纳不到位——主、客观信息的整合给力欠缺——切合病例病情的 信息运用乏神、乏力：狂躁、浮躁、粗糙；碰上麻烦，几乎立马萎软 病案质量中常见缺陷的具体表现 表述欠术语化 记录内容不完整、不准确、不及时 “五花八门”的描写，表现出记录的习惯性与随意性 医“八股” 记录内容表现不系统、套话 缺“心眼”的文字表述 行业标准的表达缺少“时间”概念 字迹“天书”