病历书写与质量控制课件.ppt

20、病重（病危）患者护理记录 指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。 体温单、病重（病危）患者护理记录质控要点 项目齐全，信息准确 各项数据填写及时，内容客观真实 体现专科护理特点 签名 医、护记录：一致性 * 21、 出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。 在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 出院记录质控要点 入院情况：简明扼要 诊疗经过：简明扼要，重点突出（手术操作时间、方式，主要检查结果，用药情况等） 出院诊断：全面、规范 出院情况全面：具体症状，体征，切口愈合，引流等 出院医嘱：药物（名称，用法，用量、疗程）、复诊时间 注意事项等 治疗延续，满足复诊 * 22、 死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。 在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 记录死亡时间应当具体到分钟。 出院记录--死亡记录 * 23、死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 手术风险评估表★ 病情评估：医护人员 * 三、 知情同意书   第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 ----《中华人民共和国侵权责任法》 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 ---- 《病历书写基本规范（2010年版）》 第五十一条? 医护人员在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门按照《执业医师法》第三十七条、《护士条例》第三十一条等有关法律法规规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生法律、法规、规章制度、诊疗规范或者技术操作规范， 造成严重后果的； （二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的； （三）泄露患者隐私的； （四）开展医疗活动未遵守知情同意原则的； （五）使用未经批准使用的医疗技术、药品、设备、器械、耗材的； （六）其他违反本办法规定行为的。 其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。 ----《医疗质量管理办法（征求意见稿）》 ? * 告知内容 患者病情 医疗措施及其理由 医疗风险 其他可替代的诊疗方法 相关诊疗费用 医疗活动中其他应告知内容 * 告知要求 如