广泛与全子宫切除术对盆底功能的影响.docVIP

广泛全子宫切除手术对盆底功能的影响现状 北京大学深圳医院 妇产科 李环 临床上哪些疾病需行广泛性全子宫切除术？ 包括：宫颈癌Ⅰa2 、Ⅰb、Ⅱa期、Ⅱb期患者经术前化疗后手术；子宫内膜癌Ⅱ期；子宫肉瘤Ⅱ期。 广泛性子宫切除术的手术范围有哪些？ 范围包括：髂总、髂内外、闭孔处及腹股沟深的淋巴结组织；全子宫及子宫颈旁的组织、子宫骶韧带(3CM)、主韧带(3CM)、膀胱子宫颈韧带；阴道旁组织至少切除3CM；穹窿下或距离癌瘤下部分阴道壁3CM。 三. 广泛性子宫切除术可能伤及的韧带及筋膜、血管、淋巴结、神经包括： 1. 韧带：术中打开了阔韧带，离断了园韧带、主韧带、宫骶韧带、膀胱子宫颈韧带、直肠阴道韧带等。 筋膜：打开膀胱间隙，直肠侧间隙及后间隙。 盆底支持结构包括哪些？ 盆底支持结构的3个水平：第1水平：顶端支持--由宫骶韧带-主韧带复合体，垂直支持子宫、阴道上1/3；第2水平：水平支持--由耻骨宫颈筋膜附着于两侧键弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线组成，水平支持膀胱，阴道上2/3和直肠；第3水平：远端支持--耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。 4. 广泛全子宫切除术导致的盆底支持结构的损伤：术后患者完全丧失了在第一水平的盆底支持，在第二、三水平也不同程度地受到损伤 5. 广泛全子宫切除术可能伤及的血管：切断的血管包括：子宫动、静脉；卵巢动、静脉；盆腔各血管相连的小动、静脉。 6. 广泛全子宫切除术可能清除的淋巴：髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深部的淋巴组织尽可能破坏盆腔区域内的淋巴管组织 7. 可能伤及的神经：盆腔自主神经；腹下神经(交感神经) ；盆腔内脏神经(副交感 神经) ；下腹下神经丛组成（交感及副交感神经）。 广泛性子宫切除可能损伤盆腔自主神经的机制：a切除宫骶韧带时，损伤腹下神经(交感神经)。b.清扫髂内静脉内侧及子宫深静脉周围淋巴结时. c.损伤盆腔内脏神经（副交感神经）切除膀胱子宫韧带时，损伤下腹下神经丛膀胱支；d.切除直肠阴道韧带和阴道时，损伤盆神经丛。 四. 广泛性子宫切除术后PFD的现状 手术损伤筋膜、韧带、盆底支持组织血管、淋巴管神经导致盆底功能障碍，包括 1.膀胱功能障碍 2.直肠功能障碍 3.盆底器官脱垂 4.性功能障碍 5.慢性盆腔痛 五. 为避免损伤所做的改良手术 1. 系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（SNSRH) 方法：手术中，保留子宫骶韧带（USL）中的腹下神经（HN）;保留主韧带(CL)中的盆腔内脏神经（PSN）及盆丛（PP,也叫下腹下丛）；保留膀胱宫颈阴道韧带（VCVL）深层及阴道旁组织中（PC）的盆丛膀胱支、阴道支。此术式的优劣：优：膀胱功能得到很好的保护，劣：手术范围不够？是否影响预后？术中寻找神经复杂，改良手术中分离切断子宫深静脉及膀胱静脉,会影响盆底组织血供及导致慢性盆腔痛可能。 2.保留子宫的广泛宫颈切除术(RT) 方法：手术相似于广泛全子宫切除，只是手术中切除了80%的宫颈并保留子宫体，切除阴道3CM，并端端吻合。继将长10CM，寛2CM的PROLENE补片缝于子宫下端后壁，分别与两侧子宫主韧带、骶韧带断端缝合，连接固定子宫。此术式的优劣: 优:子宫动脉宫体支得到保护网片的使用减少了术后子宫脱垂的可能。劣: 病例局限，仅实用于早期宫颈癌术中需多次快速病理检查。术后严密随访仍有一定的风险。 3.腹腔镜下RH 方法：手术方法及范围同开腹手术。此术式的优劣：优:清扫骼内动脉内侧淋巴结及子宫深静脉周围淋巴结时，较开腹手术损伤盆腔内脏神经要少；劣:如手术不熟练，则不能达到开腹手术的范围 4.机器人辅助RH： 同腹腔镜手术。虽然经过努力，但仍然难以解决盆底的问题 六. 手术后发生的盆底功能障碍性疾病 是各种损伤的综合反应 1. 膀胱功能障碍 ： a. 发生率：尿失禁：45.1%；排尿障碍：31.4%；膀胱容量下降：22%-57%；尿潴留: 1.00％～48.33％。 b. 病因：①神经损伤：下腹下神经丛的膀胱支，内含有交感及副交感神经纤维，分别控制膀胱括约肌及逼尿肌功能.感知膀胱容量变化。并相互调节起到控制排尿的作用。副交感神经损伤可以引起膀胱对压力敏感性降低，导致尿潴留。交感神经损伤则引起膀胱顺应性降低，膀胱颈机能关闭不全、导致尿失禁。 ②盆底支持结构的损伤：导致阴道穹窿和尿道位置可能下移，膀胱后方空虚，充盈状态下膀胱支撑力量缺失而后屈.向骶骨窝过度伸张.膀 胱底部与尿道后段形成锐角，尿液积聚于膀胱不易排出.膀胱颈部梗阻发生，形成尿潴留。 c . 膀胱功能障碍表现：漏尿、尿频、尿急、夜尿多、排尿不畅、排尿无力、尿潴留。 2. 直肠功能障碍--粪失禁 a. 肛-直肠动力障碍发生率：不明确 b. 病因：①盆底支持结构第2、