妊娠期の助産診断.doc

佐賀大学医学部看護学科助産コース記録用紙8号 分娩期の助産診断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日　立案（分娩開始　時間後の診断） 産婦：　　　　　　　　　　氏　　年齢（　　　　）歳　　妊娠週数（　　）週（　　）日　　（　　）妊（　　）産　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学籍番号（　　　　　　　）氏名（　　　　　　　　　　　　　　　　） 助産診断類型 情　　　　報 ア　セ　ス　メ　ン　ト 助産診断 １.分娩開始の診断 １）自覚症状 　　　胎児の下降感（無?有）　胃部圧迫感の軽減（無?有）　前駆陣痛（無?有） 　　　血性分泌物　（無?有）　胎動の減少（無?有）　頚管粘液の分泌（無?有） 頻尿（無?有） ２）子宮頚管の成熟度 　　　　　　ビショップスコア　　　　点 ０ １ ２ ３ 頸管開大度（cm） ０ １－２ ３－４ ５－６ 展退度（％） ０～30 40～50 60～70 80～ 児頭位置 －３ －２ －１～０ +１ 頸部硬度 硬 中 軟 子宮口位置 後 中 前 ３）陣痛発来（無?有：周期　　　分毎　　発作時間　　　　秒） 自然?　人工：薬剤使用（　　　　　　　　　　）処置（　　　　　　　　） 　　陣痛開始時間：　　年　　月　　日　　時　　分 ４）破水（無?有：　　年　　月　　日　　時　　分　　　人工?自然 混濁（無?有：　　　　色　性状：　　　　　量：　　　　　　　　　　） ５）産徴（無?有：　　年　　月　　日　　時　　分　量：　　　　　　　　　　） ６）出血（無?有：　　年　　月　　日　　時　　分　量：　　　　　　　　　　） 　　　　　　 その他の関連情報 ２.産道の診断 １）骨産道 骨盤外計測　骨盤X線撮影 超音波検査データ　BPD　　　　　cm（　　W　D） 骨盤の形態　異常　（無?有）　 母親の体格　身長　　cm　 腹部触診（ザイツ法）：＋?－?±　児頭固定（無?有）　 ２）軟産道 　頚管の成熟度：ビショップスコア　　　点　膣の伸展性（無?有）　広さの異常（無?有） 　膣や会陰の瘢痕（無?有）　 　肥満（無?有：体重 　　kg　BMI　　　）高年初産婦（無?有） 　膣中隔（無?有） 　 その他の関連情報 ３.分娩時期の診断 １）妊娠週数：　　週　　日（　　年　　月　　日） 最終月経：　　年　　月　　日 胎動初覚：　　年　　月　　日（　　週　　日） 超音波断層法による予定日　　　　年　　　月　　日 ２）分娩時期 陣痛開始時間：　　年　　月　　日　　時　　分 分娩第1期（潜伏期?活動期?極期） 子宮口全開大：　　年　　月　　日　　時　　分 　　排臨　　　　：　　年　　月　　日　　時　　分 　　発露　　　　：　　年　　月　　日　　時　　分 胎児娩出時間：　　年　　月　　日　　時　　分 胎盤剥離徴候（無?有：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 胎盤娩出時間：　　年　　月　　日　　時　　分　（　S　?　D　?混合） ３）分娩時出血量 　　出血量：分娩時　　　ml　　　　　1時間後　　　/　　ml　2時間後　　　/　　ml 　軟産道の裂傷 頚管（無?有：　　　　　　　　　　　　）膣（無?有：　　　　　　　　　　　　）　 会陰（無?有：　　　　　　　　　　　　）陰唇部（無?有：　　　　　　　　　　） 擦過傷（無?有：　　　　　　　　　　　）静脈瘤（無?有：　　　　　　　　　　） 子宮収縮状態：臍上?下　　　横指　　硬度：硬?軟　　　後陣痛　（無?有） 体温　　　℃　脈拍　　　回/分　血圧　　/ mmHg　呼吸　　　回/分 その他の関連情報 ４.分娩進行状態の診断 １）母体の基礎的情報 年齢　　　歳　　初?経　 体重：　　　kg（非妊娠時より　　kg増加）　身長：　　cm　　BMI： 浮腫（　　）　　　尿蛋白（　　）　　　尿糖（　　） 　　既往歴：無?有（　　　　　　　　　　） 　　遺伝性疾患：無?有（　　　　　　　　　　） 　　先天性疾患：無?有（　　　　　　　　　　） 最終の血液検査結果　　（　W　D） ２）分娩進行に伴う不快な症状や異常 　　意識状態 　　体温　　度　呼吸状態　過換気：無?有 　　循環：血圧　　　/　　　mmHg　　脈拍　　　回/分　　出血 　　感覚：痛み（無?有）しびれ（無?有）腰痛（無?有）下肢の痙攣（無?有） 　　発汗（無?有）脱水（無?有） 　　感染徴候（無?有）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　仰臥位低血圧症候群（無?有） ３）陣痛 　　陣痛周期　　分　発作時間　　秒　間欠時間　　分　強度 　　子宮収縮剤の使用　無?有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 ４）腹圧 　　強度　長さ　方向性　 ５