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山东省三级医院紧急医学救援能力况调查表2年 月 日
填报人（签名） 审核院长（签名） 单位公章：（加盖公章处）
一、与紧急医学救援有关的基本情况
1. 单位级别：三级 等医院。
2. 单位所在地（详细到县、市、区）： 。
3. 单位归属：①卫生行政部门 ②行业医院 ③其他。
4. 单位类别：①综合医院 ②专科医院 ③其他。
5. 医院是否成立卫生应急工作领导小组：①是 ②否。
5.1 如有，成立时间是 年 月。
5.2 医院是否有成立卫生应急工作领导小组的正式文件：①是 ②否。
6. 医院是否成立或指定专门科室负责卫生应急工作：①是 ②否。
6.1 如有，成立或指定时间是 年 月。
6.2 医院是否有成立或指定专门科室负责卫生应急工作的正式文件：①是 ②否。
7. 是否制定印发参与突发事件紧急医学救援工作的应急预案和相关文件：①是 ②否。
7.1如有，请列出预案和文件名称及制定印发日期：
。
是否制定印发针对医院本身运营过程可能出现的医疗纠纷、火灾、恐怖袭击等突发情况的应急预案：①是 ②否。
8.1如有，请列出预案和文件名称及制定印发日期：
。
9. 教学情况：①附属医院 ②教学医院 ③教学基地 ④无。
10. 医疗特色：①省重点专科 名称： 、 、 。
②市重点专科 名称： 、 、 。
③其他特色专科名称： 、 、 。
11. 与应急救援相关的特色专科有：
。
12. 本单位的医疗、教学和科研特色：
① 研究所/室名称和级别： 国家级 省级 市级 院级
国家级 省级 市级 院级
② 重点实验室名称和级别： 国家级 省级 市级 院级
国家级 省级 市级 院级
③ 其他医疗、科研特色:
。
13. 能担负院外紧急医学救援的人员情况，注意：指一旦发生突发事件，本单位能够派出去做院外紧急救援的人员，包括护理人员（不是指医院各科的全部）。
外科医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人，
外科护士 人，其中高级 人、中级 人、初级 人；
内科医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人，
内科护士 人，其中高级 人、中级 人、初级 人；
神经外科医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人，
神经外科护士 人，其中高级 人、中级 人、初级 人；
颌面五官部分医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人，
颌
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