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第十二章 微创外科病人的护理 学习目标 1．了解微创外科的基本概念、特点及常用技术。 2．熟悉微创外科技术的临床应用。 3. 掌握腹腔镜技术、胸腔镜技术、膀胱镜技术、关节镜技术的护理。 第一节 概述 微创外科（minimally invasive surgery ,MIS）是指以最小的侵袭或损伤达到最佳外科治疗效果的一种外科技术。现代外科“微创”的核心是强调以人为本，即从人文关怀的角度出发，确立病人在医疗过程中的主体地位，并将其贯穿在医疗活动的始终，努力维持病人的内环境稳定，以最小的组织器官损伤、最轻的全身应激反应、最完美的伤口愈合，达到最理想的医疗效果。 外科微创技术是实现最理想医疗效果的重要方法和手段。一般意义来说，微创外科是指内镜外科及腔镜外科。广义来说，它包括一切微小切口与微小创伤的外科治疗手段，如导管介入、伽玛刀、激光刀、冷冻、微波、射频、内镜、腔镜、达·芬奇机器人手术系统（robotic surgical system），现在又有纳米级的微机器人等，可以用其替代传统的手术刀或手术方式治疗各种外科疾病，有人称其为“不开刀的手术”。 基本原理 外科微创技术已广泛应用于临床各个专科，可谓“无孔不入，有腔必达”。目前习惯上把经自然通道进入者称为内镜，例如胃镜、结肠镜等。把经戳创进入体腔或潜在腔隙者称为腔镜，例如腹腔镜、关节镜等。 从性能和质地角度方面可分为硬质内镜和软质内镜，其中，通常将硬质内镜称为腔镜，将纤维内镜称为内镜。现以膀胱镜和纤维胃镜为例来说明这两类内镜的基本原理。硬质膀胱镜的结构原理是以纤维导光索将冷光源光线导入，镜身插至膀胱内以后，即可依次观察尿道及膀胱内的各种病变，包括结石、异物、血块、溃疡或新生物等，可对病灶进行活检或手术切除，还可做输尿管插管及造影。纤维胃镜属软质内镜，其镜身及头端均可弯曲。完整的纤维胃镜设备包括纤维、冷光源和附件（包括活检及治疗器械、摄影及电视装置）三部分。有多个腔道，在胃镜直视下可采用各种附件进行操作，包括活检及切除等。 内镜外科技术还具有简便 、快速 、高效、安全 、低损伤、低并发症和低死亡率的特点，适应现代需求、符合美学原则。近年来出现的“经自然通道内镜外科” （natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES）是经人体自然开口和管腔（如胃、直肠、阴道、脐等），使内镜穿过管壁和脐开口、人工造口进入到人体腹膜腔内，以进行各种内镜手术操作的内镜外科技术，是内镜外科技术的最新进展，具有疼痛轻、愈合快和无瘢痕等优点。此外通过机器人遥控操作技术进行内镜手术已应用于临床，但目前尚处于技术探索阶段。近年来发展起来并用于实践的融超声和内镜技术为一体的超声内镜(endoscopic ultrasonograph, EUS)，以及完全不同于传统内镜结构的胶囊内镜（capsule endoscope）也属于内镜。 内镜技术在外科临床的应用是20世纪外科学中重要的标志性发展之一。它在一定程度上改变了传统外科思维方法，并已逐渐成为传统手术方法的重要补充。 介入治疗技术是指在现代影像学技术（X线透视、CT、MRI或B型超声等）引导下，结合临床治疗学原理，将细径导管或治疗探头经皮引导至病变或接近病变的部位，通过导管和探头对外科疾病实施治疗的技术方法，是微创外科的重要组成部分，具有创伤小、操作简便、定位准确、并发症少等优点。介入治疗虽不能完全取代外科手术，但将其应用于临床却大大丰富了外科治疗学的内容。 诊疗技术 微创外科技术种类繁多，包括染色、放大、造影、活检、高频电凝及超声刀、激光、微波、射频、氩氦刀的应用等。 染色是指应用特殊的染料对胃肠道黏膜进行染色，从而提高病变检出率的方法，而放大则是可将观察对象放大60-170倍。联合应用染色内镜和放大内镜能更准确地反映病变的病理学背景，从而提高早期癌的检出率。 内镜下的造影技术如经内镜逆行胰胆管造影术，膀胱镜下逆行输尿管肾盂造影术等扩展了常规X线造影技术的应用范围，提高了诊断准确率。经内镜可以利用活检钳取出组织标本，获得病变的病理诊断，为进一步治疗打下基础。 高频电刀是一种取代机械手术刀进行组织切割的电外科器械，通过电极尖端产生的高频电流在与机体接触时，可使组织瞬时加热，实现对机体组织的分离和凝固，达到切割和止血的目的。 激光具有高亮度、单色性好、方向性强等特点，可用于组织的切割、凝固、止血、气化等。根据不同的目的可以选择不同类型的激光。由于正常组织与肿瘤等病变组织在激光激发后产生不同的荧光，故可以诱导荧光对早期肿瘤进行诊断。 微波是一种频率为300～300000MHz的电磁波。在微波的作用下，生物组织中的极性分子（如水和蛋白质等），随外加电场的交变频率变化发生高速转动而产生热效应和非热效应，可以用