检验三甲要求.doc

十六、临床检验管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4．16．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 4．16．1．1．1 临床检验项目满足临床需要。 【Ｃ】 1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2．开展检验项目满足临床需要。 3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的临床实验室管理办法。 2.医院能开展的所有临床检验项目一览表，检验项目能覆盖临床所诊治的病种。 3.医院对外委托特殊检查项目的委托服务协议（有明确的质量保证条款）。 5.查看已开展检验项目的操作程序与质量手册（2项）。 【现场核查】抽查临床实验室： 1.集中设置，统一管理，资源共享； 2.开展项目符合《医疗机构临床检验项目目录》（卫医发（2007）180号），无淘汰项目，无重复设置项目，特殊项目（PCR、HIV）有验收合格文件，非规定项目需经评价及审批，每年有新增项目； 3.核查委托外检的特殊项目登记本 【访谈调查】了解被委托服务协议单位的相关设备、设施、标准、质控等方面是否符合项目的要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每年都有为临床推出新项目。 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 【现场核查】 1.核查评审前1年新推出的临床检验项目实施情况（含实施时间、年度工作量、质控指标）。 2.抽查评审当年的微生物检测登记本，了解医院感染、抗菌药物合理使用等检测结果统计与分析报告，评价是否对医院感染管理部门采取相应的措施起到了指导作用。 3.核查所能开展的检验项目（含已准入实验室项目及合同外送项目）：生化（包括同工酶、心肌损伤标志物）≥20项；免疫≥15项；微生物包括血、尿、粪培养+药敏；骨髓细胞形态学、发光技术、特定蛋白、β-内酰胺酶检测、真菌培养；厌氧菌培养、溶血及凝血因子检测、PCR、细胞因子、细胞免疫分型、细胞遗传基因，自身免疫性疾病检测。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 【跟踪核实】 1.从临床科室（1个）追踪抽查检验科提供的季度细菌耐药监测报告，以及临床科室对检验项目设置合理性的意见书。 2.从临床科室提出的意见与建议中，抽取1条作为案例，追踪其采纳与改进情况。 4．16．1．1．2 能提供24小时急诊检验服务。 【Ｃ】 1．能提供24小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看急诊检验服务项目一览表。 2.急诊检验登记本（抽查2个项目的）。 3.临床科室对急诊检验项目的设置意见与建议。 4.职能科室对急诊检验项目的效益评估报告。 【现场核查】1抽查急诊科实验室出具生化、免疫项目出具报告的时间(抽2个病例)。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2．急诊检验项目在规定时间内报告。 【访谈调查】询问急诊室工作的临床医师（2名），了解现已开展的检验项目是否能满足危急情况下临床的需求，必需的常规检查是否都能开展。 【现场核查】从已开展的急诊检验项目中，抽取2项，核查出具报告时间是否在规定的时间内。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展急性心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。 2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 【现场核查】核查实验室开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定原始登记本或电脑原始记录和检测报告结果单。 【访谈调查】询问2名有过急诊工作经历医师，调查表测评对急诊检验服务满意度，满意率100％。 4．16．1．1.3 实施危急值报告制度。 【Ｃ】 1．有危急值报告制度与报告流程。 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目