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- 2017-06-03 发布于天津
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工保核退申及付收受理填表日期年月日填表前背面明被保人姓名出生日期民年月日身分一通地址行保事故害型行上下班事故公出事故病病生日期年月日工作容受及地受原因及工作之何如公出再填明至何地事何工作致事故以上核填如上下班或公出途中生事故者另填具本局印之工保被保人上下班公出途中生事故而致害明及附被保人照影本俾核就情形就院所名填看日期或住院起迄日就次急住院急住院急住院收金如法核算可不填自用原因或不可事由明文件工保病住院申或工保病本申如已由投保位章明者可免附用收正本及用明收如影本者加印信明原正本相符或明文件於工保
勞工保險 核退申請書及給付收據
受理號碼： 填表日期： 年 月 日 （填表前請詳閱背面說明） 被保險人 姓名 出生
日期 民國 年 月 日 身分證
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行動電話： 保險事故 職業災害類型：□執行職務□上下班事故□公出事故□職業病 傷病發生日期： 年 月 日 1.實際工作內容:
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