神经性疼痛的诊断及治疗进展-肖晓山.pdf

神经性疼痛的诊断与治疗进展 广东省第二人民医院麻醉科 肖晓山 神经性疼痛是指由中枢或外周神经系统原发性病变或功能障碍而引起的疼痛综合征。可由外 伤或/和疾病致末梢神经、脊髓后根、脊髓及其以上中枢神经某些部位损伤而引发。根据神经损伤的 病因、性质和程度不同，在临床上分为中枢神经疼痛和外周神经损伤所致的周围神经疼痛两大类。 中枢神经疼痛简称中枢痛，为中枢神经系统的疼痛传导通路发生损害或功能障碍而引起的原发性疼 痛，常见于脊髓的创伤或脑血管疾病，多发性硬化症和肿瘤等。周围神经疼痛系外伤、缺血、压迫、 感染、炎症、代谢等因素损伤外周神经所致，如幻肢痛，带状疱疹后神经痛，多发性神经炎，糖尿 病性周围神经痛等。本文仅对神经性疼痛的诊断和治疗进展作一概述。 一、神经性疼痛的诊断及评估 尽管神经性疼痛已经被国际疼痛研究协会定义为“神经系统原发性损伤及功能障碍引起的疼 痛”，最近的一些调查表明，“功能障碍”这一术语在该定义中的出现使这一定义变的模糊，不易被 接受。一个可行的解决方案是将神经性疼痛定义为“中枢和/或外周神经系统损伤引起的疼痛，并表 现为感觉神经系统的症状和体征”。可能的病因包括感染、肿瘤、代谢性疾病、化学治疗、外科手术、 放射性治疗、神经毒素、遗传性神经变性疾病、神经受压、炎症、肿瘤渗出等。如果证实神经系统 损伤部位与其特有的神经系统症状体征相吻合，就可以明确的支持神经性疼痛的诊断。然而如果不 能显示损伤部位，现有的诊断技术并不能排除神经性疼痛的可能。 神经性疼痛的诊断是建立在下列检查基础上的：询问病史、系统回顾、体格检查、神经系统检 查、适当的实验室检查如血液血清的化验、磁共振成像和电生理检查。 询问病史，尤其疼痛初次发作和与当前所患疾病、创伤及外科手术的关系。灼痛或电击样痛或 电击痛复合麻刺感，应高度考虑神经性疼痛。如果疼痛放射的部位与神经受损的水平相一致时，进 一步支持神经性疼痛的诊断。 体查应包括感觉的评估、运动和解剖学体征，以证实或排除从病史推测的神经受损部位。对神 经性疼痛的诊断在很大程度上依赖于受损神经、神经干或中枢传导通路的分布区域出现感觉异常来 作出诊断。当疼痛和/或感觉障碍的区域超过了神经所支配的范围时，应考虑存在中枢敏感化。 在体查时应注意“总和”与“感觉后效应”。所谓“总和”：就是用针刺受损神经、神经干或中 枢传导通路的分布区域，开始时病人常不能感觉到针刺（感觉缺失），但是在针刺几次后，感觉特别 疼，这种现象成为“总和”。 “感觉后效应”(After sensation) ：如果针刺停止后疼痛感觉仍存留几 秒钟到几分钟，这种现象称为“感觉后效应”。 神经性疼痛多表现为损伤部位治愈后仍有几个月或几年以上的难治性疼痛，它以自发性疼痛 (spontaneous pain)、痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia)和感觉异常为特征。如果证实神经系 统损伤部位与其特有的神经系统症状体征相吻合，就可以明确的支持神经性疼痛的诊断。 正确地对神经性疼痛和其它症状进行评估，对于疾病诊断和指导治疗十分必要。没有任何单一 的症状或体征可以用来特异性地诊断神经性疼痛。由于神经性疼痛是神经系统疾病或损伤的结果， 其典型的临床表现通常包括阴性和阳性的感觉神经系统症状和体征。运动神经系统的症状和体征通 常也是存在的，但是其表现往往很不明显。 Boureau使用法国人改造的McGill疼痛调查表（MPQ ），证明了周围神经病变性疼痛患者和伤害 感受性疼痛患者之间对于10个感觉词汇和7个情感词汇有显著的差别。经常被神经病变性疼痛患者使 用的6个感觉描述词是：电击感、烧灼感、寒冷感、针刺感、麻刺感、瘙痒。神经性疼痛的患者经常 在无明显的刺激诱因的情况下发生疼痛和激惹性疼痛（对刺激的不正常反应）。这种疼痛可以是持续 的、稳定的和进行性的，或者，它们可以是发作性的、短暂的、断断续续的。激惹性疼痛常常涉及 接触诱发痛、痛觉过敏和感觉异常。疼痛临床工作中最常用的疼痛术语节选如下表1。 表1. 从IASP公布的疼痛术语表中节选的疼痛术语及定义 疼痛术语 定义 疼痛 一种与真实或者潜在组织损伤相关的或以这种方式描述的不快的感觉和