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房颤抗凝的原则与特殊问题 广 东 省 人 民 医 院 广东省心血管病研究所 房颤危害之一 卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF) 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke AF患者年中风发生率约4% 每1000例AF患者口服抗凝药物每年可预防25例中风，其中可预防12例致残、致死性中风 每1000例AF患者口服阿司匹林每年只可预防10例中风 ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南  脑卒中高危因素的患者 INR在2～3 年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防） INR 1.6～2.5 在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。 在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。 二.房颤抗凝治疗特殊问题 1.复律的抗凝 2.房颤导管消融术后抗凝 3.老年人房颤 4.冠心病合并房颤 5.诊断性或治疗性操作（手术）过程中抗凝 药物的中断 6.其他 HRS/EHRA/ECAS2007关于经导管及外科消融治疗房颤的专家共识 2.RFCA术后抗凝治疗的处理 建议所有患者房颤消融术后用华法林至少2个月 至于术后2个月是否停用华法林取决于患者中风危险因素，而不是房颤复发与否或房颤类型 对于CHADS2 ≥2的患者不推荐术后停用华法林 3.老年人房颤 年龄＞75岁，出血并发症危险性增高(13%)，但口服抗凝药物无明确禁忌症的患者，存在血栓栓塞中危因素而不能耐受常规抗凝强度（INR 2.0-3.0）的患者，以较低INR值2.0（1.6-2.5）为目标，作为缺血性卒中和体循环栓塞的一级预防。（IIb类，证据级别：C） BAFTA（Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study）结果（973例） 75岁以上老年房颤服华法林（INR2-3）平均随访2.7年，可明显降低脑卒中（与阿斯匹林组比较P=0.003） 影响老年患者华法林应用的因素 老年患者肝功能减低,需要较小剂量的华法林 老年人多合并低体重,心力衰竭,肾功能不全 急性疾病期间血浆白蛋白水平变化明显 老年患者记忆力减退,痴呆发病率增加,服药依从性下降,可能发生过量服用华法林的现象 影响老年患者华法林应用的因素 老年人合并用药多,特别是非甾体类抗炎药物应用可增加华法林的抗凝效果 老年人行动不便不能按医嘱定期监测INR 老年人咀嚼能力下降,饮食结构中绿色蔬菜等富含维生素K的食物摄入量减少,也造成了老年人对华法林相对敏感 老年人易发生摔倒, 增加了应用华法林的风险 老年房颤患者应用华法林的原则 权衡利弊 小剂量开始 注意调整 严密监测 Felicita Andreotti等荟萃分析（14篇文章）包括25307个ACS病人，随访3个月-5年，结果发现： 1）、不考虑INR值，阿斯匹林+华法林组（A+W）与单用阿斯匹林组比较，不影响主要不良事件（MAE；全国死亡率、非致死性心梗，非致死性血栓栓塞性卒中），但增加大出血（MB），OR 1.77, P＜0.00001。 2）、在INR2-3，A+W组明显减少主要不良事件（OR 0.73, P＜0.0001），但大出血危险增加（OR2.32, P＜0.00001），但在上述两种分析中，A+W组与A组颅内出血均无差异。 抗血小板药物＋华法林--- 增加出血并发症率 FFAACS　(French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) 有卒中史、>65岁的房颤患者157例 华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂 VS.华法林＋阿司匹林100mg/d 严重出血并发症的发生率 华法林＋阿司匹林组：13.1% 华法林组：1.2% 研究仅进行了0.84年提前结束 阿斯匹林＋氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 (ACTIVE－W ) 入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者 阿司匹林＋氯吡格雷 VS. 华法林 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年 华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同 2005年9月提前中止 冠状动脉疾病合并心房颤动的长期治疗有三种方案： 单用阿斯匹林、阿斯匹林联合中等强度华法林（INR2.0-3.0）和单用华法林（INR 2.0-3.0） 合并卒中危险因素的患者，后两种治疗方案比单用阿斯匹林更有效，但是伴随有更多的出血和不便。另外，如果不能仔细监测INR，出血发生率会更高 大多数合并稳定性冠状动脉疾病的房