内科护理学问诊总结.pptVIP

询问、书写病史中出现的 问题 及 正确方式 询问病史中存在的问题 1.询问机械僵硬，没有条理，重复相同问题或遗 原因：康评等基础课程掌握不到位、缺乏临床实际操作的经验、紧张等心理因素 2.不能抓住症状重点排除其他疾病可能 原因：对各种疾病的症状要点不太了解，理论知识薄弱 3.用专业术语提问，使病人无法理解护理人员所表达的意思 原因：沟通表达能力的欠缺 书写病史中存在的问题 1.整理的混乱无序、书写语言的不专业 原因：对病史书写规范的不了解 2.内容的不完整 原因：询问时的错漏导致 3.主诉重点不突出 原因：无法做出对疾病主要症状的判别 PS：都与基础知识的掌握和经验缺乏有关 正确询问方式 一、一般资料（出于人性化考量，可由对话进展掺杂询问） 二、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）病因、诱因、患病时间 2）主要症状的特点 3）病情发展演变 4）伴随症状 5）全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗、护理经过1）是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）做过哪些治疗，治疗效果如何？ 三、既往史 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史、女性月经史等 四、围绕主诉深入询问，再度核实，做相关检查确认 例： 发热问诊 1、病因诱因时间：有无受凉、创伤？何时开始发热？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、病情发展演变：体温变化情况如何？ 4、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 6、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 7、相关病史 8、药物过敏史、手术史 本次询问过程记录 问：您好我是这里的实习护士，现在问你些问题，对你的病情做些了解，请您配合。您这次因为什么原因过来的？ 答：咳嗽 问：咳的多久了，重不重？ 答：断断续续有两个月了 问：那您咳两声我听听 问：好，那您咳嗽的有没有什么规律啊？比如白天或晚上比较厉害？ 白天晚上都咳，轻重也差不多。 问：那您咳嗽有痰吗？ 答：恩，有的 问：那痰多不多啊？ 答：量不是很多 问：那你咳出来痰是什么颜色的？ 答：白色的，而且粘粘的 问：那痰里面有没有其他东西？比如说不太好的灰色或红色？ 答：有两次有血呢 问：那血咳出来是鲜血吗？ 答：有几次是血丝，有一次血量有点多呢 问：那这一次大概血量有多少？ 答：让我想想，那次血还挺多的，大概有几毫升，五毫升呢 问：那您这次咳嗽伴咳痰持续多久了？ 答：这次加重有两个月了。 问：那您以前也有过咳嗽的经历吗？ 答：恩，是的。 问：那您整个咳嗽的时间有多久，从你第一次有咳嗽这个症状开始？ 答：我是从五年前有咳嗽咳痰的。 问：那你当年咳嗽的时候有没有什么特殊的症状？ 答：好像下午的时候感觉特别没有力气。 问：那您那时候有没有去进行治疗？ 答：有，医生还给我开了药片呢，什么利福平的。 问：那你做检查了吗，比如胸片？ 答：拍了 问:恩，那拍了应该有诊断吧？ 答：恩，当时是说浸润性肺结核。 问：恩，那出院之后医生肯定是让你继续吃药喽？ 答：恩，我吃了三个月呢。 问：吃了三个月就停了吗？ 答：恩，我决的当时感觉蛮好了，也不咳嗽了，我就把它停了。 问：奥，一般药至少要吃半年哦，不能自己随便停呢。那您停药之后感觉还咳嗽吗? 答：吃了之后感觉还可以，也就这两个月发现又有点咳嗽了。 问：那中间这几年你还有去医院复查啊？ 答：没有，我以为它像感冒一样挺稳定的就没去查 问：那么这两个月又复发了您觉得有什么原因吗? 答：前阵子在家带小孩比较辛苦。 问：那五年前你咳嗽有血吗？ 答：呃，那时还没有 问：量多吗？ 答：不太多的，最多带点血丝。 问：那您这次除了咳嗽咳痰带点血丝还有什么其他不舒服的地方吗？ 答：下午有点低热 问：那待会给你量量体温？ 答：中午护士量过说是37.4 问：等到下午4、5点的时候再量一下，好吧，除了这个之外，身体有劲吗？ 答：不太有力气 问：没力气是吧，如果这次是肺结核再复发的话，那你浑身消耗很多的，你有出汗吗？ 答：我晚上有出汗的 问：你是觉得你一躺下去出汗呢还是一觉醒来都是汗？ 答：一醒来 问：我看下面还是要进一步检查确认，能拍个片当然最好啦，其他这病，你其他还得过什么病吗？ 答：我以前血糖高的 问：那当时没有确诊糖尿病？ 答：当时讲是糖尿病了，医生开药给我吃 问：那吃什么药你