产后出血诊治注意事项.pptVIP

产后出血的诊治注意点 。 赣南医学院第一附属医院妇产科 邓辉 副主任医师 、产后出血定义 产后的24小时内 出血?500ml （强调“后”：胎儿娩出后） 产后出血的危害 全球产妇死亡主要原因，世界430/100,000产妇死亡率中25％是由产后出血所造成 我国孕产妇死亡第一位原因，农村则占80%的原因。 美国，下降到7.5/100,000，仍是导致产妇死亡的一个主要原因 我们在临床上常常低估失血量，全球孕产妇死亡的25%由于产后出血 故以产后24小时内出血量＞500ml为标准。 产后出血的危害 贫血?乏力，易感染，照顾新生儿有困难；住院时间需延长 垂体可能会受累，乳汁分泌延迟或不能，严重的会出现垂体卒中 希罕氏综合征 产后出血的危害 可能需要输血，由此产生相应的危险 出血所继发的失血性休克可能会导致低血压，休克、急性肾小管坏死、昏迷，甚至死亡 高危因素-产前 先兆子痫，贫血，肝病，凝血异常，胎死宫内 多胎，羊水过多，巨大儿，肌瘤 前置、植入胎盘、胎盘早剥 子宫手术史，难产史，多次刮宫史 产后出血史 高危因素-分娩期 产程过长，宫缩乏力 产程中使用镇静剂，麻醉剂 手术助产导致产道损伤，缝合不当 梗阻性分娩致子宫破裂 高危因素-分娩期 第三产程处理不当，如子宫内翻( 过早牵拉脐带) 胎盘置入或粘连 膀胱过度充盈 原因-4T 宫缩乏力(Tone) 创伤(Trauma) 胎盘因素(Tissue) 凝血功能异常(Thrombin) 产后出血来源 1、胎盘剥离面开放的血管及静脉窦。 2、产道破损处开放的血管。 产后止血的机制 1、子宫收缩子宫肌从妊期0.5～1cm，厚到4～5cm，子宫肌层不同排列方向（纵、横、环），使宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合，达到止血目的（生物学结扎）。 产后止血的机制 2、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时可从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离时创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩小到7～8cm直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。 产后止血的机制 3、凝血物质的作用：妊娠期各种凝血物质增加，使创面很快形成许多凝血块覆盖。 4、子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达1000ml，胎盘排出 子宫胎盘循环停止，血流量大大减少，原来的大血管闭合。 诊断(强调出血量和原因) 认真估计产后出血量 收集：器皿 敷料：称重 垫子，专用盆等血量测量 目测不准确,常为失血量的1/2 诊断 宫缩乏力： 出血暗红 子宫轮廓不清 触诊子宫软无张力 按摩子宫或用宫缩剂子宫收缩好转，但又可再放松 诊断 胎盘因素 滞留： 粘连：部分剥离 植入：肌层，穿透肌层 嵌顿：宫缩乏力或胎盘娩出前用麦角 诊断 软组织创伤（演示宫颈检查的手法） 难产、手术产或子宫疤痕史 胎盘完整，宫缩好 活跃动脉出血，色鲜红 腹腔内出血症状及体征 血肿形成 诊断 凝血障碍: 早剥、羊水栓塞、死胎、重度PIH ， 血不凝 凝集试验异常 产后出血的处理 1、边处理边查原因首先求助、呼吸管理，开放至少两条静脉通路，输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。监测出血及生命体征，积极寻找原因。 产后出血的处理 2、原因分析查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，并针对原因积极处理。 处理 宫缩乏力： 宫缩剂：催产素，麦角，卡孕栓 尿管的放置(防膀胱充盈) 按摩子宫 结扎子宫A 上行支，子宫A 按摩子宫 处理 宫缩乏力： 填塞(特制纱条或水囊压迫) 髂内A 结扎 血管造影栓塞 必要时子宫切除 处理 胎盘异常；在配血、输液情况下 胎盘粘连：注入NS+缩宫素，手取胎盘（演示手法） 嵌顿：宫颈松弛取出 滞留：导尿后取出 植入必要时切子宫 检查胎盘的完整性，产后刮宫 处理 创伤 认真检查软产道，缝合撕裂，止血，血肿的识别及处理 腹腔内出血-子宫破裂，无感染缝合 阴道裂伤缝合的注意点:良好照明、有效的暴露、娴熟的缝合技巧 子宫内翻-复位，镇痛，抗休克 罕见，但是重要的是能够快速识别 如发生与失血量不等的休克，要怀疑 尽快将子宫复位 注意血管迷走性反射 子宫内翻 子宫内翻 处理 凝血异常： 消除病因 新鲜血 补充凝集因子-纤维蛋白元，干冻血浆， 肝素的应用 产后出血性休克 当血容量减少25%时，上述代偿机制不能适当维持CO及BP，此时任何另外的小量失血，可引起临床情况的急剧恶化 尽管开始的从组织提出氧、血流再分布引起的局部组织缺