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表场采样及相关信息调查表 市 县 （年 月 日） 场名： 联系人： 联系方式： 饲养种类： 存栏数量： 有无免疫档案：□ 有 □无 数量： 口蹄疫 免疫情况 疫苗厂家： 批号： 疫苗类型：□ O型灭活疫苗 □O型-亚洲型二价灭活疫苗 □ O型合成肽疫苗 □ O型-A型-亚洲型三价灭活疫苗 □ O型-A型二价灭活疫苗 □A型疫苗 应免数量： 免疫数量： ： 疫苗： 应免数量： 免疫数量： 采样情况 序号 品种 日龄 口蹄疫 免疫时间 免疫时间 样品 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 被采样单位签名： 采样负责人签名： 注：；疫苗类型仅选择距此次采样时间最近的一次免疫疫苗种类 表 规模场采样及相关信息调查表 市 县 （年 月 日） 场名： 联系人： 联系方式： 饲养种类： 存栏数量： 有无免疫档案：□ 有 □无 采样数量： 口蹄疫免疫情况 疫苗厂家： 批号： 疫苗类型：□ O型灭活疫苗 □O型-亚洲型二价灭活疫苗 □ O型合成肽疫苗 □ O型-A型-亚洲型三价灭活疫苗 □ O型-A型二价灭活疫苗 □A型疫苗 应免数量： 免疫数量： 高致病性猪蓝耳病免疫情况 疫苗厂家： 批号： 疫苗类型：□高致病性猪蓝耳病疫苗 □猪蓝耳病疫苗 □高致病性猪蓝耳病灭活疫苗□猪蓝耳病活疫苗 应免数量： 免疫数量： 猪 瘟 免疫情况 疫苗厂家： 批号： 疫苗类型: □猪瘟苗 □传代细胞源猪瘟活疫苗□猪瘟苗 应免数量： 免疫数量： 猪伪狂犬免疫情况 □未免 □已免 免疫猪群：□母猪 □仔猪 疫苗厂家： 疫情回顾： 猪圆环病免疫情况 □未免 □已免： 疫苗厂家： 疫情回顾： 采样情况 序号 品种 日龄 口蹄疫 免疫时间 蓝耳病 免疫时间 猪瘟 免疫时间 样品 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 被采样单位签名： 采样负责人签名： 注：；疫苗类型仅选择距此次采样时间最近的一次免疫疫苗种类。 表 规模养禽场采样及相关信息调查表 地址： 市 县 （年 月 日） 场名： 联系人： 联系方式： 饲养种类： 存栏数量： 免疫档案：□ 有 □无 数量： 禽流感免疫情况 疫苗厂家： 批号： 疫苗类型：□重组禽流感病毒灭活疫苗（Re-6株） □ 免疫数量： 应免数量： 新城疫 免疫情况 疫苗厂家： 批号： 疫苗类型： 免疫数量： 应免数量： 采样情况 序号 品种 日龄 禽流感 免疫时间 新城疫 免疫时间 样品编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 被采样单位签名： 检查（采样）小组负责人签名： 注：；疫苗类型仅选择距此次采样时间最近的一次免疫疫苗种类。  市（） 县 乡（镇） 村 序号 户主 姓名 牲畜 种类 预防疫病类型 疫苗 类型 批号 疫苗生 产厂家 最近免疫时间 样品编号 口蹄疫 蓝耳病 猪 瘟 PCV2 小反刍兽疫 口蹄疫 蓝耳病 猪 瘟 PCV2 小反刍兽疫 口蹄疫