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自主呼吸 VS 机械通气 VT V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . VT Froese AB. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man. Anesthesiology 1974; 41:242-255 自主呼吸 控制机械通气 2.呼吸支持治疗 氧疗 无 创 机械通气 有 创 机械通气 部 分 液体通气 ECMO 推荐意见2 氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段 （推荐级别：E级） 解 读 1.吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。 2.ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 无创机械通气(NIV) 无创通气 有创通气 非机械通气 NIV:无需气管插管 减少VAP等并发症 避免和减少镇静药 痛苦少、患者易于接受 正常的吞咽、饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 间歇通气（易上易下） 容易脱机 无法提供有效的气道管理 并且阻碍排痰 不能确保较高的压力水平 优点 缺点 NIV禁忌证 绝对禁忌 心跳呼吸骤停 缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 面罩连接困难 颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形 上呼吸道梗阻 相对禁忌 无法配合NIV 紧张、不合作或精神疾病 严重酸中毒或低氧血症 近期食道或上腹部手术、肠梗阻 合并严重肺外脏器功能不全 消化道大出血、血流动力学难以维持 推荐意见 推荐意见3 预计病情能够短期缓解的早期ALI／ARDS患者可考虑应用无创机械通气。 推荐级别：C级) 推荐意见4 合并免疫功能低下的ALI／ARDS患者早期可首先试用无创机械通气。 推荐级别：C级) 中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006） NIV在不同疾病中的推荐级别 基础疾病 依据级别 建议 COPD A 推荐 哮喘 C 选用 辅助拔管（COPD) A 指南 心源性肺水肿 A 推荐 肺炎 C 选用 ALI/ARDS C 选用 免疫抑制患者 A 推荐 手术后呼吸衰竭 B 指南 拔管后呼吸衰竭 C 指南 拒绝插管 C 指南 插管前氧合 B 选用 辅助纤支镜检查 B 指南 解 读 NIV虽然在应用第一小时明显改善ALI／ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。可见， NIV不作为ALI/ARDS常规治疗方法 ，应慎用。 当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，并预计患者的病情能够在48-72 h内缓解， 可以考虑试NIV治疗。 NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。 推荐意见5 应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命 体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的 ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气。 （推给级别：C级） 解 读 AIL/ARDS患者以下情况不宜使用① 神志不清；② 血流动力学不稳定； ③ 气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足； ④ 因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤ 上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥ 危及生命的低氧血症。 如NIV治疗1～2 h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气。 推荐意见6 ARDS患者应积极进行机械通气治疗 （推荐级别：E级）  解 读 气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧 血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效 地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。 ARDS的机械通气 1.机械通气的时机 2.肺保护性通气策略 3.肺复张 4.PEEP的选择 5.自主通气 6.半卧位通气 7.俯卧位通气 8.镇静镇痛与肌松 中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006） 不适当 的 VT 急性肺损伤 在通气前 过多的VT 或 PEEP不适当 TNF IL-6 结果: 肺不张 低氧血症 高碳酸血症 结果: V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤” 推荐意见7 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，