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PAGE \* MERGEFORMAT 1 腹腔镜检查与治疗 一、适应证 1、诊断性腹腔镜 ⑴怀疑子宫内膜异位症，腹腔镜可观察盆、腹腔尤其是盆腔深处的异位病灶，对可疑病灶活检，并行镜下分期，是诊断子宫内膜异位症的准确方法。 ⑵了解盆腹腔肿块性质、部位或取活检诊断。 ⑶不明原因急、慢性腹痛和盆腔痛。 ⑷对不孕、不育患者可明确或排除盆腔疾病，判断输卵管通畅情况，明确输卵管阻塞部位，观察排卵状况，判断生殖器有无畸形。 ⑸计划生育并发症的诊断：包括寻找及取出异位节育环、确诊吸宫术或取环术导致的子宫穿孔或腹腔镜脏器损伤。 2、手术性腹腔镜 ⑴输卵管妊娠行输卵管切开取胚术或输卵管切除术或输卵管部分切除手术。 ⑵输卵管系膜囊肿剥除。 ⑶输卵管因素的不孕症（输卵管粘连、积水等）行分离粘连整形、输卵管造口术，还可行绝育术后输卵管端端吻合术。 ⑷卵巢良性肿瘤可行肿瘤剥离术、患侧卵巢或附件切除术。但巨大卵巢肿瘤不宜行腹腔镜手术。 ⑸多囊卵巢综合征患者行卵巢打孔术。 ⑹子宫肌瘤行肌瘤剥除、子宫切除及腹腔镜辅助的阴式子宫切除等手术。 ⑺盆腔子宫内膜异位症行病灶电凝或切除，剥除卵巢巧克力囊肿，分离粘连等。 ⑻行盆腔脓肿引流，增加抗生素疗效，缩短应用抗生素的时间。 ⑼双侧输卵管结扎术。 二、禁忌证 1、绝对禁忌证 ⑴严重心肺功能不全。 ⑵凝血系统功能障碍。 ⑶绞窄性肠梗阻。 ⑷大的腹壁疝或膈疝。 ⑸腹腔内广泛粘连。 ⑹弥漫性腹膜炎。 ⑺腹腔内大出血。 2、相对禁忌证 ⑴既往有下腹部手术史或腹膜炎病史。 ⑵过度肥胖或过度消瘦。 ⑶盆腔肿块过大，超过脐水平。 ⑷妊娠16周。 三、术前准备 1、详细采集病史 准确掌握诊断性或手术性腹腔镜指征。 2、术前检查 同一般妇科腹部手术，。但对患者应进行腹腔镜手术前的心理指导，使其了解其优越性及局限性，取得必要时由腹腔镜转为剖腹手术的允诺。 3、肠道、阴道准备 同妇科腹部手术。 4、腹部皮肤准备 尤应注意脐孔的清洁。 5、体位 在手术时需头低臀高并倾斜15度25度，使肠管滑向上腹部，以暴露盆腔手术野。 四、麻醉选择 诊断性腹腔镜可选用局麻或硬膜外麻醉，手术腹腔镜多采用气管内插管静脉全麻。 五、操作步骤 1、常规消毒腹部及外阴、阴道，放置导尿管和举宫器（无性生活史者不用举宫器）。 2、人工气腹 患者先取平卧位，根据套管针外鞘直径切开脐孔下缘皮肤10－12mm，用布巾钳提起腹壁，与腹部皮肤呈90度沿切口穿刺气腹针进入腹腔，连接自动二氧化碳气腹机，以1－2L/min流速进行二氧化碳充气，当充气1L后，调整患者体位至头低臀高位（倾斜度为15－25度），继续充气，使腹腔内压力达12mmhg，拔去气腹针。 3、放置腹腔镜 用布巾钳提起腹壁，与腹部皮肤呈90度穿刺套管针，当套管针从切口穿过腹壁筋膜层时有突破感，使套管针方向转为45度，穿过腹膜层进入腹腔，去除套管针针芯，将腹腔镜自套管针鞘进入腹腔，连接好二氧化碳气腹机，以20－30L/min的气体流量进行持续腹腔内充气，整个手术过程维持腹腔内压在12mmhg，打开冷光源，即可见盆腔视野。 4、腹腔镜检查 按顺序常规检查盆腔。检查后根据盆腔疾病进行输卵管通液、卵巢活检或病灶活检等进一步检查。 5、如需行腹腔镜手术，在腹腔镜的监测下，根据不同的手术种类选择下腹部不同部位的第2、3或4穿刺点，分别穿刺套管针，插入必要的器械操作。穿刺时应避开下腹壁血管。 6、手术操作基础 必须具备以下操作技术方可进行腹腔镜手术治疗： ⑴用腹腔镜跟踪，暴露手术野。 ⑵熟悉镜下解剖。 ⑶熟悉镜下组织分离、切开、止血技巧。 ⑷镜下套圈结扎。 ⑸熟悉腔内或腔外打结及腔内缝合技巧。 ⑹熟悉电器械的使用方法，其中单双极电凝为最常用的电器械，还包括PK刀、结扎速血管闭合器和超声刀等器械。 ⑺用取物袋取出组织物的技巧。 7、手术操作原则 遵循微创原则，按经腹手术的操作步骤进行镜下手术。 8、手术结束 用0.9％氯化钠注射液冲洗盆腔，检查无出血，无内脏损伤，停止充入二氧化碳气体，并放尽腹腔内二氧化碳，取出腹腔镜及各穿刺点的套管针鞘，缝合穿刺孔。 六、并发症及预防处理措施 1、出血性损伤 ⑴腹膜后大血管损伤：妇科腹腔镜手术穿刺部位临近后腹膜主动脉、髂血管，损伤这些血管患者预后差，应避免此类并发症发生。一旦发生应立即开腹止血，修补血管。腹膜后大血管损伤可见于闭合式穿刺和腹主动脉旁淋巴结和（或）盆腔淋巴结切除手术过程中误伤，开放式或直视下穿刺、熟练的剖腹手术经验、娴熟的腹腔镜手术技巧和熟悉腹膜后血管解剖结构可使损伤几率减少。 ⑵腹壁血管损伤：多发生于第 2或第3穿刺部位，可在穿刺过程中使用腹腔镜透视法避开腹壁血管。若损伤，应及时发现并进行缝合，或用气囊导尿管压迫止血。 ⑶术中出血：是